POWIATOWY URZĄD PRACY WE WROCŁAWIU WNIOSEK o

POWIATOWY URZĄD PRACY
WE WROCŁAWIU
WNIOSEK
o zrefundowanie kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
 Wniosek należy wypełnić długopisem w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym
punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie i zaparafowanie.
 Rozpatrzeniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem
wymaganych dokumentów stanowiących podstawę przyznania refundacji oraz będących integralną częścią
umowy.
 Wniosek może być złożony jeżeli podmiot posiada siedzibę na terenie Wrocławia lub Powiatu
Wrocławskiego lub miejsce wykonywania pracy przez skierowanego (ych) bezrobotnego (ych) znajduje się
na terenie Wrocławia lub Powiatu Wrocławskiego.
 Wniosek może zostać rozpatrzony pozytywnie w przypadku braku posiadania przez Powiatowy Urząd Pracy
we Wrocławiu ofert pracy z wolnego naboru na wnioskowane stanowisko.
 Refundacji podlegać będzie jedynie nowy sprzęt.
Proszę o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy w kwocie brutto: ..........
słownie: ...................................................................................................................................................................
INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
I.
1.
Pełna nazwa pracodawcy:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2.
Adres siedziby pracodawcy i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, numer telefonu i faxu:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
3.
4.
Forma prawna: ..........................................................................................................................................
Rodzaj przeważającej działalności oraz kod PKD: ....................................................................................
...................................................................................................................................................................
Data rozpoczęcia działalności: ..................................................................................................................
Numer identyfikacji podatkowej NIP: __ __ __-__ __ __-__ __-__ __
Numer REGON: __ __ __ __ __ __ __ __ __
Wielkość przedsiębiorstwa – zgodnie z Ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca
5.
6.
7.
8.




2004r. (Dz. U. Nr 173 z 2004r. poz. 1807 z późn. zm.)*:
mikro
mały
średni
inny
Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisania wnioskowanej
umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym):
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
10. Imię i nazwisko oraz numer telefonu osoby wyznaczonej do kontaktu z urzędem:
...................................................................................................................................................................
9.
11. Nazwa banku: ...........................................................................................................................................
numer rachunku bankowego: __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __
* znakiem X zaznaczyć właściwy kwadrat
1/6
INFORMACJE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY JAKIE ZAMIERZA
PRACODAWCA DOPOSAŻYĆ LUB WYPOSAŻYĆ DLA SKIEROWANEGO PRZEZ
PUP BEZROBOTNEGO
II.
1.
Liczba stanowisk pracy:.............................................................................................................................
2.
Nazwa stanowisk pracy: ...........................................................................................................................
3.
Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
4.
Godziny pracy/ zmianowość: od ………………………… do ………………………..
5.
Rodzaj zatrudnienia*:
 na czas określony 24 miesiące
 na czas nieokreślony
 inne (opisać)
....................................................................................................................................................................
6.
Wysokość wynagrodzenia (brutto): ..........................................................................................................
7.
Wymagania pracodawcy stawiane skierowanej osobie bezrobotnej warunkujące zatrudnienie na danym
stanowisku pracy:
 poziom wykształcenia: …………………………………………………………………………………
 kierunek wykształcenia: ………………………………………………………………………………...
 dodatkowe wymagania stawiane bezrobotnym (np. umiejętności, uprawnienia):
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
8.
Miejsce zatrudnienia bezrobotnych:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Uwaga:
 strony 2 i 3 należy wypełnić oddzielnie dla każdego tworzonego stanowiska pracy lub jednorodnych grup
stanowisk.
* znakiem X zaznaczyć właściwy kwadrat
2/6
III.
KALKULACJA,
SZCZEGÓŁOWA
SPECYFIKACJA
I
HARMONOGRAM
WYDATKÓW
DOTYCZĄCYCH
WYPOSAŻENIA
LUB
DOPOSAŻENIA
STANOWISKA PRACY Z UWZGLĘDNIENIEM ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA
(ODRĘBNIE DLA KAŻDEGO WNIOSKOWANEGO STANOWISKA PRACY)
- liczba stanowisk pracy: ............................................................................................................................................
- nazwa stanowisk pracy: ...........................................................................................................................................
4
Usługi pozostałe
3
Środki trwałe (powyżej 3500,00zł)
Ilość
Cena
jednostkowa/
PLN
Akcesoria komputerowe w tym
programy i licencje
1
Źródła finansowania
Rodzaj wydatku*
Materiały i wyposażenie
Lp
Nazwa wyposażenia
lub doposażenia w
szczególności na
zakup środków
trwałych, urządzeń,
maszyn,
w tym środków
niezbędnych do
zapewnienia
zgodności
stanowiska pracy z
przepisami BHP oraz
wymogami
ergonomii
2
Łącznie
kwota
brutto do
zapłaty/
PLN
5
6
7
8
9
Środki
własne
wartość
brutto/PLN
Środki
Funduszu
Pracy
wartość
brutto/PLN
Termin
realizacji
miesiąc/
rok
10
11
12
X
SUMA:
*w kolumnach 5-8 zaznaczyć „X” odpowiedni rodzaj wydatku.
Uwaga:
 suma wartości brutto z kol. nr 11 musi być zgodna z kwotą wnioskowaną,
 zgodnie z § 5 Rozporządzenia MPiPS z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów
wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu
środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 62, poz. 512 z późn. zm.) refundacja jest dokonywana po
przedłożeniu przez podmiot rozliczenia i udokumentowania poniesionych w okresie od dnia zawarcia umowy do
dnia zatrudnienia skierowanego bezrobotnego kosztów na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy,
zatrudnieniu na tym stanowisku skierowanego bezrobotnego oraz spełnieniu innych warunków określonych
w zawartej umowie,
 jedynie nowy sprzęt może zostać zrefundowany w ramach umowy o refundację kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego.
3/6
IV.




PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE ROSZCZEŃ URZĘDU Z TYTUŁU ZAWARCIA
WNIOSKOWANEJ UMOWY*:
blokada środków na rachunku bankowym (w celu sporządzenia umowy cesji należy przedłożyć:
oświadczenie wskazujące stan środków finansowych proponowanych do zabezpieczenia, zgodę właściciela
na dokonanie blokady na wskazanym rachunku oraz zaświadczenie z Banku, w którym są zdeponowane
środki do zabezpieczenia o możliwości dokonania bezterminowej, bezwarunkowej i nieodwołalnej blokady
środków w proponowanej wysokości),
weksel in blanco z poręczycielami (należy załączyć druki oświadczeń i udokumentować dochód
poręczycieli¹; w sytuacji zaciągniętych kredytów załączyć informację o aktualnej wysokości zadłużenia,
wysokości rat, terminowości spłat)
osoby poręczające: ............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
poręczenie (należy załączyć druki oświadczeń i udokumentować dochód poręczycieli¹; w sytuacji
zaciągniętych kredytów załączyć informację o aktualnej wysokości zadłużenia, wysokości rat,
terminowości spłat)
osoby poręczające: ............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
inne zabezpieczenie: ........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
* znakiem X zaznaczyć właściwy kwadrat
¹
w przypadku osób osiągających dochód
o zarobkach na druku wydanym przez PUP;
tytułem
umowy
o
pracę
należy
załączyć
zaświadczenie
w przypadku osób osiągających dochód z tytułu emerytury należy załączyć uwierzytelnioną kserokopię decyzji
o przyznaniu emerytury oraz wyciąg bankowy potwierdzający wpływ uposażenia/ ewentualnie ostatni odcinek
emerytury;
w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą należy załączyć zaświadczenia z ZUS
i Urzędu Skarbowego o braku posiadania zaległości, oświadczenie o osiągniętych przychodach i dochodach za ostatni
miesiąc, deklarację PIT za ostatni rok potwierdzoną przyjęciem przez Urząd Skarbowy, a w przypadku karty podatkowej
decyzję Urzędu Skarbowego ustalającą wysokość podatku dochodowego za dany rok, dokumenty rejestrowe firmy:
REGON, NIP, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej;
w przypadku osób prowadzących gospodarstwo rolne należy załączyć zaświadczenie z Urzędu Gminy
o wielkości posiadanego gospodarstwa rolnego z wyszczególnieniem przeciętnego dochodu uzyskiwanego
z pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym z 1 ha przeliczeniowego, zaświadczenie z KRUS o braku posiadania
zaległości w opłatach składek, oświadczenie o aktualnie osiąganym dochodzie.
……………………………………………
(podpis osoby uprawnionej do reprezentacji i składania
oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym)
4/6
V.
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam
w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, że podmiot:
1.
nie zalega/ zalega* na dzień złożenia niniejszego wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem
w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych;
2.
nie zalega/ zalega* na dzień złożenia niniejszego wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych;
3.
nie posiada/ posiada* na dzień złożenia niniejszego wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
4.
prowadzi/ nie prowadzi* działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, przez
okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia niniejszego wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza
się okresu zawieszenia działalności gospodarczej);
5.
nie był karany/ był karany* w okresie 2 lat przed dniem złożenia niniejszego wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi
gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.);
6.
w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został skazany/ nie został skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie
praw pracowniczych lub jest objęty/ nie jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie;
7.
nie znajduje się/ znajduje* się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji – wytyczne wspólnotowe
dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004r., str. 2);
8.
nie rozwiązał/ rozwiązał* w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, stosunek pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem.
W przypadku rozwiązania umowy o pracę, proszę podać termin (dzień-miesiąc-rok) ustania stosunku pracy;
.....................................................................................................................................................................................................................
9.
w okresie poprzedzającym złożenie niniejszego wniosku nie uzyskał/ uzyskał* pomoc publiczną, która nie kumuluje się/
kumuluje się* z wnioskowaną pomocą. W przypadku korzystania z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis należy
dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de
minima w rolnictwie lub rybołówstwie;
10. nie otrzymał/ otrzymał* w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku pomoc de minimis w wysokości
………………..……. W przypadku korzystania z pomocy kumulującej się z pomocą de minimis należy załączyć zaświadczenia
o udzielonej pomocy de minimis;
11. na dzień składania wniosku zatrudnia/nie zatrudnia* w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy ………….. pracownika/
pracowników*;
12. spełnia/ nie spełnia* warunki rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania
refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu
środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 62, poz. 512);
13. spełnia/ nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88
Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r., str. 5);
14. spełnia/ nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88
Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE)
nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007r., str. 6);
15. wyraża zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez
Powiatowy Urząd Pracy we Wrocławiu, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa
w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów
wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie
działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 62, poz. 512), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.);
16. przyjmuje do wiadomości, że Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć ofert pracy, o ile pracodawca zawarł w ofercie pracy
wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować
kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania
polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną.
17. zobowiązuje się do:
a) zatrudnienia na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego
bezrobotnego przez okres 24 miesięcy,
b) utrzymania przez okres 24 miesięcy stanowisk pracy utworzonych w związku z przyznaną refundacją,
c) zwrotu w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty, całości przyznanej refundacji wraz z odsetkami
ustawowymi naliczonymi od dnia uzyskania środków, w przypadku:
 złożenia niezgodnych z prawdą oświadczeń, o których mowa § 2 ust. 2 w/w rozporządzenia,
 naruszenia innych warunków umowy,
d) zwrotu, w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty, przyznanej refundacji w wysokości proporcjonalnej do
okresu niezatrudnienia na utworzonych stanowiskach pracy skierowanych bezrobotnych, wraz z odsetkami ustawowymi
naliczonymi od dnia uzyskania środków w przypadku niespełnienia warunków, o których mowa w pkt a) lub b).
18. zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania
umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy we Wrocławiu otrzymam
pomoc publiczną lub pomoc de minimis.
* niewłaściwe skreślić
……………………………………………
(podpis osoby uprawnionej do reprezentacji i składania
oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym)
5/6
VI.
ZAŁĄCZNIKI
Do wniosku należy dołączyć aktualne kserokopie:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dokumentu stwierdzającego status prawny podmiotu. Umowę spółki cywilnej oraz dokumenty rejestracyjne
wszystkich wspólników, jeżeli wniosek składa spółka cywilna.
Decyzji o nadaniu numeru identyfikacyjnego NIP.
Koncesji, licencji lub zezwolenia – jeżeli profil działalności tego wymaga;
Pełnomocnictwa do reprezentowania Wnioskodawcy. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba
podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym
dokumencie rejestracyjnym.
Zaświadczenia o numerze REGON.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis w okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku należy
załączyć zaświadczenia o udzielonej pomocy.
W przypadku otrzymania pomocy publicznej należy złożyć informację o pomocy publicznej dla podmiotów
ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
– wzór formularza zawarty w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 20.03.2007 r. (Dz. U. Nr 61, poz. 413)
w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy.
W przypadku rozwiązania umowy o pracę z pracownikiem za wypowiedzeniem w okresie 6 miesięcy przed
dniem złożenia wniosku, proszę złożyć pisemną informację z terminem (dzień-miesiąc-rok) ustania stosunku
pracy.
Uwaga: kserokopie wszystkich dokumentów wymagają potwierdzenia za zgodność z oryginałem przez
osobę uprawnioną do reprezentacji, zgodnie z dokumentem rejestrowym.
Podstawa prawna:
1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r. Nr 69,
poz. 415 z późn. zm).
2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania
refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz
przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 62, poz. 512 z późn.
zm.).
3. Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88
Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r., str. 5).
4. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu
WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego
rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007r., str. 6).
5. Ustawa o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004r. (Dz. U. Nr 173, poz.1807 z późn. zm.).
6. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de minimis
i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. nr 53, poz. 354).
7. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U.
z 2004r. Nr 123, poz. 1291 z późn. zm).
6/6