pobierz

Transkrypt

pobierz

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
dla przedstawicieli mikro, małych i średnich przedsiębiorstw.
Projekt „Firma XXI wieku. Program szkoleń wspierających rozwój e-biznesu”
ZGŁOSZENIE NA SZKOLENIE (można wybrać jedno lub oba szkolenia):

Wsparcie dla firm w działalności w Internecie (szkolenie 3-dniowe - komponent 1)
Pomoc w zastosowaniu podpisu elektronicznego (szkolenie 1-dniowe - komponent 2)
DANE FIRMY ZGŁASZAJĄCEJ PRACOWNIKA DO UDZIAŁU W SZKOLENIU
PODSTAWOWE:
Nazwa
Nazwa skrócona (zwyczajowa)
NIP
Regon
Nazwa rejestru (KRS lub inny rejestr właściwy)
Numer w rejestrze
Status prawny – wg dokumentu rejestrowego
Forma opodatkowania
DANE TELEADRESOWE
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
0
0
Telefon (z numerem kierunkowym)
Fax (z numerem kierunkowym)
Województwo
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
DANE OSOBY WYZNACZONEJ DO KONTAKTU
Imię
Nazwisko
0
Telefon (z numerem kierunkowym)
POZOSTAŁE DANE:
Sektor/branża
PKD/EKD
Charakterystyka podstawowego typu działalności
Liczba zatrudnionych pracowników
Wielkość przedsiębiorstwa

mikro
małe
średnie
„Firma XXI wieku. Program szkoleń wspierających rozwój e-biznesu”
Projekt realizowany na zlecenie Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości, współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Biuro Projektu:
T: +48 22 339 36 46
Ul. Grzybowska 2/79, 00-131 Warszawa
F: +48 22 339 36 49
E: [email protected]
W: www.rozwijamyebiznes.pl
DANE PIERWSZEGO PRACOWNIKA LUB PRZEDSIĘBIORCY ZGŁASZANEGO DO UDZIAŁU W SZKOLENIU
PODSTAWOWE:
Imię (imiona)
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Płeć (K, M)
Wiek
PESEL
TELEADRESOWE:
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Miasto Wieś
0
0
Telefon domowy (z kierunkowym)
Telefon komórkowy
DANE O PRACOWNIKU:
Zawód wykonywany
Zajmowane stanowisko
Okres zatrudnienia u aktualnego pracodawcy
Wykształcenie (podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe)
Będę korzystał z zakwaterowania (dotyczy tylko szkoleń 3-dniowych w ramach komponentu 1):
Tak

Nie

Preferowany termin szkolenia:…………………….………. Miejscowość…………………………………….
DANE DRUGIEGO PRACOWNIKA LUB PRZEDSIĘBIORCY ZGŁASZANEGO DO UDZIAŁU W SZKOLENIU
PODSTAWOWE:
Imię (imiona)
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Płeć (K, M)
Wiek
PESEL
TELEADRESOWE:
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Biuro Projektu:
T: +48 22 339 36 46
F: +48 22 339 36 49
Województwo
Miasto Wieś
0
0
Telefon domowy (z kierunkowym)
Telefon komórkowy
DANE O PRACOWNIKU:
Zawód wykonywany
Zajmowane stanowisko
Okres zatrudnienia u aktualnego pracodawcy
Wykształcenie (podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe)
Będę korzystał z zakwaterowania (dotyczy tylko szkoleń 3-dniowych w ramach komponentu 1):
Tak

Nie

Preferowany termin szkolenia:…………………….………. Miejscowość…………………………………….
Oświadczam, że:
Zostałem(am) poinformowany(a), iż projekt „Firma XXI wieku. Program szkoleń wspierających rozwój e-biznesu”
jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa.
Zobowiązuję się do udzielenia niezbędnych informacji dla celów bieżącej ewidencji oraz monitoringu i ewaluacji
po zakończeniu udziału w szkoleniu.
Powyższe dane przedstawione przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie „Firma XXI wieku.
Program szkoleń wspierających rozwój e-biznesu” odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem
świadom(a) odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.
Zapoznałem się z Regulaminem uczestnictwa w szkoleniach i akceptuję go.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych wyłącznie na potrzeby monitoringu,
kontroli i ewaluacji Projektu 67/PARP/2.3b/2005 „Firma XXI wieku. Program szkoleń wspierających rozwój ebiznesu” (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.
926 ze zm.). Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy będzie Polska Agencja Rozwoju
Przedsiębiorczości z siedzibą w Warszawie, ul. Pańska 81/83.
Data i podpis 1 osoby kierowanej na szkolenie
Data i podpis 2 osoby kierowanej na szkolenie
Pieczątka firmy
Data i podpis(y) osoby(osób) upoważnionych
do reprezentowania Firmy
Biuro Projektu:
T: +48 22 339 36 46
F: +48 22 339 36 49