Pisemna zgoda rodziców / prawnych opiekunów na - lo

I Liceum Ogólnokształcące im. M. Kopernika
ul. Słowackiego 2
34-300 Żywiec
33 8612113
e-mail: [email protected]
www.lo-zywiec.pl
Pisemna zgoda rodziców / prawnych opiekunów
na uczęszczanie kandydata do oddziału sportowego
Imię i nazwisko kandydata: ................................................................................................................
Miejsce urodzenia: ...............................................................................................................................
Data urodzenia: ........................................................
Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczęszczanie mojego syna / mojej córki* do oddziału
sportowego o specjalności (zaznaczyć jedną spośród poniższych)
□ tenis ziemny
□ piłka siatkowa
od roku szkolnego 2016/2017.
Jednocześnie oświadczam, że nie ma przeciwskazań zdrowotnych, aby mój syn / moja córka* brał/a
udział w próbach sprawności fizycznej dla kandydatów do oddziału sportowego.
..............................................................
miejscowość, data
* niepotrzebne skreślić
..................................................................
podpisy rodziców / prawnych opiekunów