t . \.ci ?F!Et\(jDD\fr: q(r) Rll$Y
Transkrypt
t . \.ci ?F!Et\(jDD\fr: q(r) Rll$Y
2t\5-c4-7 OSWIADCZENIEMAJATKOWE redn€gogminY ,KL.!.t:{...if.8 ...-ania.U:(:h.'lr:lJl.. (mtelscowosc) Uwaga: l. Osoba skladajQca oswiadczenieobowi4zane j€st do zgodnego z prawd{, stannnego i zupelncgorypclnienir kridcj z rubryk 2. Jezeli poszczeg6lnerubryki nie znajduje rv konkretnym przypadku zasiosowanie,Dal€uy wpisad:4ie3qlry!4:. 3, Osobr skladqj{cn oswiadczenicobowiqzanajest okre6li6 przynrleznosdposzcztg6lnych skladnikiw mej{tkowych, dochod6w i zobowi4zri do m|jqlku odr?bnego i mtj{tku objttcgo mrlzef skq wsp6lnoSci4maj{tkorvQ. 4. OswiadczcdiemrjQtkow€dotyczy majQtkurr kraju i za graric4. 5. OSwirdczericmrjAtkow€ ob€jmuje r6wniei wicrzi'lelnoScipienitzne. 6. w czgsciA oswiadcz€niazrwtrt€ sq informacje jawnc, w czfsci B zrs informacje €jt\r ne dotycz4ce edresu zamieszkania skledajec€go oswiadczenie oriz miejsca poloienia nieruchomo6ci. CZ4SCA podpisaMa), ..{.]]'.uri-\YN.P.....hn.!.Lr-J-l,Lv.,...]1'Y!,Q.!.Ujl.:!! la,nizer rrnrona r naz\^isko oraz naz\ 1skoroJo\ e I u r o d z o q a ) t c t l ' ] ' t . l r { - . .. . . E|,\.-ER!t . \.ci w J l : \ . t . 11-. 0 . (\ \ ?F!Et\(jDD\f r: q(r) Rll$Y ( mlejsce zalrudnienia, steo\usko lDb finkcla ) gminnym (Dz.U. po zapoznaniusig z przepisamiustauy z dnia 8 marca 1990r. o samorzqdzie z 2001 r. Nr 142,poz. 1591oraz z 2002 r. Nr 23, poz 220, Nr 62, poz. 558, Nr I 13, poz 98'1, ze posiadam Nr 153, poz. 1271i Nr 214, poz. 1806),zgodniez art.24h tej ustawyoira'iadczarn, m6l majqtek odrQbny: wsp6lnoici maiqtkowej lub stanowiqce wchodz4cew sklad malzenskicj I. ZasobypieniQzne: - irodki pieniQ2ne OC.C.di zgromadzone w walucrepolskiej:................6..1+l - Srodkipienig2nczgromadzone wwalucie obcej: ..... - papierywartosciowe .....?R$NO.....h\A{t>NC5Cl. tytulpra$ny: w roku ubieglymprzychddi dochodw wysotosci:Ntt.eli R6.ilt6 i,/)\ Z tegotttulu osiqgn4lem(elam) 4 Innenieruchomodci: ......i[D]'4..........L1 LRsNo.stl tytulprawnyr rI|L Posiadamudziaty w sp6lkach handlowych z udzialem gmifftych os6b prawnych lub osoby- nal€irypoda6liczb$i emitentaudzial6w: przedsiQbiorcdu w kt6rychuczestnicz4takie ,|)l].R.*DflY.l-Y Lrdzialyte stanowi4pakietq'i9kszyniz 10%udzial6ww sp6lce: :Do.'1Y !.?Y . .......II)L. ... w rokuubieglymdoch6dw w)'sokoici:................................... Z tegotfulu osi4gnqlem(glam) Nl..E..se19r?,Y - nalezypodacliczb€i emitenta udzialdw:..... handlowych 2. Posiadam udziabw innychspotkach rsl-,?'; ...)...r;.. w rokuubieglymdoch6dw wysokosci: ... Z tegotytuluosiqgn4em(plam) i)llt. $or ,r-f . ... I!'. 1. Posiadam akcje w spolkach handlo\q'ch z ldzialem grninnych os6b prawnych lub przedsiQbiorc6D, takieosoby- nal€zypodai liczbqi emitentaakcji: w kt6rychuczestniczA -Oolq t?-q NllF- akcjete stanowi4pakietwiQkszyni2 I0 % akcji \ir'spolcel , ,L -r , '.4! .......w rokuubieglymdoch6dw uysokoici:............................... Z tego\4u.luosiqgn4lem(elam) 2. Posiadamakciew innychspolkachhandlowych- nalezypodaaliczbqi emttentaakcji:................. w roku ubieglymdoch6dw wysokoici:........ Z tegoR4uluosiqgn4lem(qlam) Nabylem(arn) /nabyl m6j malzonek, z \Wl4czeniem mienia pzlaEleznego do jego majqtku odrgbnego/ od Ska$u Panstwa, innej panstwowej osoby pmwnej, jednos*i samorz4du mienje, kdre podlegalo terytorialnego, ich zwiq,zk6wlub od komunalnej osoby prawnej nastQpui4ce przetargu podad mienia i nabycia, od kogo : nalezy opis datq zbyciu w drodze hlL.L..o-s-) v(r-1. vI. podai lormq prawnq i pEedrhiot dzialalnoici) : l. Prowadzgdzialalno(C Cospodarcz4(naleay - o s o b r s c. .i .e. . . . . . . . . . .. .Dcrqilq.. . ...........h1.].L-. - wsprilnre z innymiosobami... . . i}-.'i. ..... .........1)f 1.tr..1D.p1Y w roku ubiegtymprzych6di doch6dr,r,.wysokoicr: Z tegotytulu osiagndem(plam) 2 Z^tzallzam dzialalnosciqgospodarcz4lubjesiem przedstawicielem,pelnomocnikiemtakiej dztalalnoici lnale:y podat formq pawn4 i pnedmiol drialalnoici): tfi lL .o!lvrlY w roku ubieglymdoch6dw wysokosci: Z tegott tulu osi4gn4lem(elam) ' n r rr (f I .Y (: 1) a l J .1.\ ' \ ' rJ" W spolkachhandlowych (nada, siedziba sp6lki ). - jesLem hcdy\ czlonlremzarz4dutod . . . ... NtL .D-clYrty - jestemczlonkiem rady L^dzorczej(od kied.v\: Nri "Oo:1vil! - jestemczlonkiem (od kredy):............................... komisjire\\'izyinej 11IL lnne dochody osi4ganez tytulu zatrudnienialub innej dzialalnosoizarobkowej lub zajgc, kwotuzyskiwanych z kazdego tttolu:....... ..................... z podaniem EnEtl-9:!.u89... hbl13r8 h h)s!.4ilo ...,e.ril$Selrl'l!n r ti$lch\FcA .;43-6.1h fiP. . t\m-ctr$ l}tuErirE 895(0tt Ix. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyze_j 10.000 zlotych (w pr:ypadku pojazd6w mechanicznychnaleiy podat marlq, model i rok produkcji): ....... N)r -e!iYr:.Y x. kredytyi pozyczki Zobowiazaniapieniezneo wartoscipowyzej10.000zlotych,w tym zaci4gniQte jakich (wobec jakim zostaly udzielone kago, rr zwiqlku z .ddr.eniem,w Jakiej omz warunki na u,ysokoici) cz4SCB Adres zanieszkania osoby skladajqcejo(\\iadczenle PowyzszeosMadczenieskladamSwiadomy(a),iz na podstawi€art 233 $ I Kodeksukamegoza wolnosci grozi karapozba"\'ienia podanienicprawdylub atajenie pra$r'dy *R\i gw)ll .t{.,rI J.(,15' ( micjscowoia,data)