oSwgABCZENm naA..FATr(owE ue

oSwgABCZENmnaA..FATr(owE
Ge'nnb*aa
@
/Wg
28, ot. zor0r,
(dnia)
IIWAGA:
jest do zgor+nego
1r Osobaskladajqp:ro$wiadczenieobowiq_zana
z prawd4 starannegoi zupehegowypehienia
ka2dejzrubryk
2
JeZeliposzczeg6ne rubryki nie nrajduj4 w konhetrym. prz5padlanzastosowanianalezywpisad,,me dotyczt''.
Osobaskladaj4cro6wiadczenieobowilzanajest okreSlii prz5male2norid
poszczeg6lnyctrslcladnik6w
majatkowych,dcchoddwi ss$sutiqrzart
do majqtkuodrpbnegoi najatku objptegomat2enskqwsp6lnoSci4
maj4tkowq
4. O6wiadczeniemr$4tkowedotycz,ymajatkuw kaju i za graica.
Osvriadczeniem,qi&owe obejmujer6lrmieZwiozrytelno6cipie,nieae.
6- V/ czgici A o$widczenia zlwarta s4informacjejawne, w czqSciBad informacjeniejaumedotycz4ceadresu
z.nmisgzkani6
sldadaj4cegoo5wiadczenieorazniejsca polozenianieruchomoici.
ue
Jaqrzej podpisany(a),
q : "
z.4skc{"s<i
(imiona i nazvtrisko oraz naewisko rodowe)
urodzony(aO
t/+r<d
o& . 4C, ./94& r.
f'nin
w
Qrao/zrs"LQ
/' /Ur&..rL Cb-e.sao'eak-L * leszcz
:;e?'re fu.rz- 9n, i*t,
/' H/a tlA
(miejscezafudnieniasranowisko
hrbfiukcja)
po zapoznaniusiEz prz:pisami ustaurSr
z dnn2l sierpnia 1997r.o ograniczeniuprowadzeniadziaialno$ci
gospodarczej
przezosobypehi4cefunkcjepubiiczne(Dz. U. Nr 106,poz. 679, z 1998r. Nr 113,poz 715i
Nr162,poz.1126,zl9')9r.Nr49,pa2.483,220A0r.Nr26,
poz.306oftrzz}00?r.Nr113,poz.984iI.[r
dnia
274,poz. 1806)orazu$awy s
I marca 1990r- o samorz4dzie
gminnym(Dz. U. z2OAlr- Nr 142,poz.
759tonazz2002r.Nrl!3,
po2.220,Nr62,
poz.558,Nr113,poz.984,Nr153,poz-1271iNr214"
poz.
1806),zgodniez art.24tttej ustawyo6wiadczam,2eposiadamwchodz4cew skladmalZeriskiej
wspdlnodci
maj4tkowe_j
iub sranowiqpem6j rnajqtekodrqbny:
I. Easoby pienigine:
,'/ Zy', 6 -7 {,
drodki pieniEzle zgromadzone w walucie poiskiej :
7 olo
/r*fe'/aa;
t-t;r\*Lo--
Srodhpieniqhrez$ornadzonewwalucie obcej:
*a-Er4'\
r'qe- ale+tc?
S.l-
,l
papiery warto5ciowe:
ccie ehhu*
na kwotq:
u.
1 . Dom o oowiszchni:
)
ae a64ory
tute
_-------_---i-
m2,owartoSci: a.ft eafi,'nfirtulprawnvz t+t2 d"ofiaaz7
u=
Mt*rk ri"
c/o" tc4c-at sf;@
/Dyeza
///
q oeffi-L
,iar+
Gospodarstworolne: rcdzalgospodarstwa: t<2 do?ae<,
o warto$ci: e4e elofra
n"af.zi>T
powierzchnia: tt4L eb??
rq7- Elc?aar
rodzajzabudowy:
Z tega rytuiu 6l5iaondem(€land w roku ubiegl5moprzych6d i doch6d w wysokoSci:
"?
-l /t/C AfuArcz-rz
powiev-c,hniu
4. Innenieruchoinodci:
o wartodci:
t5rtuiprawny; -
4ecca
afa-soo'tT
at zc!' ''
gterai
- fG oa
,eqzz?
=f
,(.adoqtb
SrL
[m.
Posiadam udziaty w s:r6lkach handlowych - nalezy podac ltczbpi emitenta udzial6w:
udziatyte stanowiqprftiet wiElsry nii, n% udeiatr6ww sp6lce:
a*
4 o y'.-asq "
Z tego qllr*u osiqgn{rm(Etam) w roku ubieglym doch6d w wysoko$ct:
caE
e/z'?aaq ,
Posiadam akcje w sp6lkach handlowych -nalezy podai liczbq i emitenta akcji:
urz a*c.T-
f,v.
akcje te stanowi4paki:t wiqkszy nZ IA% akcji w sp6lce
a e
ctc*az:
Z tegotyhriu osiam4h:m(elam)w roku ubiegtym doch6dw wysokoSci
4
F,/ 4Lt/
-
.
tary c/*
T
"
v.
Nabyiem(am)(nabyt mdj rna&i'snek,zwyl4czeniemmienia prrynaleimego jego
do
maj*tku
odrqbnego)od SkarbuPansfw4innej panstwowejosobypraramej,
jednosteksamorzqdu
terytorialnego,ich z:wiqzk6wiub od ko'nunalnej osobyprawnejnastqpujqpe
mienie,L6re
podlegalezbyciu w lrodze przetaryu- naiezypo<iraiopis mienia i dafi
natycia od kogo:
A42
a/c*aa*'t.
1. Prowadzq dzialahrsi gospodarczdzt(nalezypodacformEprawna.i przertmiotdziatalnosci):
t
doft"au', ,
"V
---
osoDlscle
---AVa6Qla./
wsp6fueie
z inrr5aniosobami
ae
ola
z tngo tytutu irsiqgn{em(elam)w roku ubieg}5mprz.ych6di doch6d* *ryrokos"i,
hZ
dall-ct-2.
"
Z. Zxzadnm dzialalnoSci4gospodarcz4iub
jestemprzedstawicielem,petnomocnikiem
takiej dziatrainosci(nalezypodacfotmeprawn4ipruedmiotdziatalnosci):
osobi6cie
cub
o/a
wsp6lrrie z imymi osobami
Z tegotyh*u osiqgnd:m(elam)w roku ubiegt5mrdoch6dw wysoko$ci:
\TII.
1. W sp6lkach handlo'rych (nazwa,siedzibasp6lki):
jestem czlonki,:m ranzqdu(odlcredy):_zzzZ
utZ
daz2-ea-a
a/6tzl1a- , ,
caZ
e:lc
?
a7 .
jestem czlonkiemradynadzorczej (od.kiedy):
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (odkiedy)
tuZ
a/oboyq,
a'te
deb"r.r,
Z tegotlfi*u osiqgn4:em(eiam)
w roku ubieglymdoch6dw wysoko6ci: wZ
jestem czlonkrem zarz.qtu(odkiedy):
czie
jestemcz.lonk.em
(odkiedy):
rady nadzorcznjtzt
a/a'/r*
,
tuV fu*?
jestem czlonkjem komisji rewizyjnej (od kiedy):
tqb
a/o*
,
;
Z tegabituiu osiqgn{em(e}a-) w roku ubiegtym doch6dw wysoko$ei:
jestem czlonkiem zan$u(od kiedy):
*'Z
jestem cztonkiem mdy nadzorczej(odki edy):
jestem sztsnkiem komisji rewizyjnej (odktedy):
eht
tui
hlE
da?caq ,
.
tzzZ a/a?
.
3
az?
alc4aaoa/o*oz7.
Z tego q.rtutuosiqgnalem(glam) w rolu ubie-efvm doch5d w wysokoSci:
/z*
a/a*9t
.
\IIU. Inne dochody c'si4ganez t5rhrlu zatnrdnienia lub innej dziaialno6ci zarobkowej htb z.ajq6,z
t4tz
podaniem kurot uzyskiwanych zkahdego tytutu:
/trr
/{rr-qe/,4
u
&io,ro
hra
- {ar>, ea .z'/--
ffi' skiaaniai mieu:aruchonego o wartoscipowyzej 10 000
ztotych(wpr4rpadkupojazd6w
mecbaniczrychnaleqrpodai markg,model i rok produkcji):
4
tu-a*a
2.
Sazu^oc/ro'at'
/t4i|ri
e
ona
z
Tole
2oo3r.
z. 4-99f r "
'ila*&in"
fu
X' ZobowiryanLapir:niqane o wartoSci powyzej 10 000 ztrotych,wtyrn z-acianiEtekredyry
i
poLryczki oraz warutrki, najakich zostaly udzielone (wobeckogo,
wzlwiay'nrzjakim zdarzeniem,w
jakiej wysoko$ci):
c{e+.ct-.
_h.r'e
-
"
a.ah>-74
Powyzszeoswiadcz'niesklad"m swiadomy(a), rznapodstawie
art.233$ 1 Ifudeksu kamegoza
podanignieprawdylub zatajenieprawdy grozi karapozbawienia
wolnosci.
[lJ Niewlariciwe sheilid.
[2] Nie dotyczy rl-iahlnofci w)rtw6rczej w rolnictwie w zalcesie prodgkcji
ro$linnej i
zahesie gospodarstwa 1g,{zinnsg6.
[3] Nie dotyczy md narlz6rp4ycisp6ldzielni mieszlcaniowvch.
zrarierzgcej,
w formie i