Prezydent Miasta Koszalina Rynek Staromiejski 6-7 75

GK-06-01
Koszalin,
___________________________
(Imię i nazwisko/Nazwa osoby prawnej)
________________________________
(Adres zamieszkania/Siedziba firmy)
________________________________
Prezydent Miasta Koszalina
Rynek Staromiejski 6-7
75-007 Koszalin
(Dane kontaktowe)
Wniosek o ustalenie numeru porządkowego budynku
Wnoszę o nadanie numeru porządkowego dla budynku:
- przy ulicy___________________________________
- w obr. ewidencyjnym __________________________
- numer działki ________________________________
- usytuowanie budynku*: naziemny, podziemny
- status budynku*/: istniejący, w trakcie budowy, prognozowany.
Załącznik:
kopia mapy / projektu zagospodarowania terenu, na której budynek wyróżniono kolorem
__________________________
(podpis)
*/ - właściwe podkreślić