wniosek-o-przyjecia-do-klasy-i - Szkoła Podstawowa w Gniazdowie

Załącznik nr 3 do Zarządzenia Burmistrza nr 25/2015 z dnia 10 marca 2015 r.
WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału klasy pierwszej w szkole
podstawowej dla której organem prowadzącym jest Gmina
i Miasto Koziegłowy na rok szkolny 2015/2016. Formularz
przeznaczony jest dla rodziców / opiekunów prawnych dzieci w wieku 6-7 lat,
które zakończyły roczne obowiązkowe wychowanie przedszkolne i ubiegają się
o przyjęcie dziecka do szkoły innej niż obwodowa.
Podstawa prawna: ustawa o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz.U.
z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.)
Termin składania zgłoszenia: 1 czerwca 2015 (pierwszy poniedziałek czerwca)
Miejsce składania: Wniosek podpisać i złożyć w szkole podstawowej.
PLACÓWKA
Szkoła Podstawowa w …………………………………………………………..
PODSTAWOWE DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
Imiona i nazwisko:
Data urodzenia:
Miejsce:
PESEL:
Adres zamieszkania dziecka
Kod pocztowy:
Ulica:
Miejscowość
Nr domu:
Nr lokalu:
Adres zameldowania dziecka (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
Kod pocztowy:
Ulica:
Miejscowość
Nr domu:
Sporządził: ZESPÓŁ EKONOMICZNO-ADMINISTRACYJNY OŚWIATY SAMORZĄDOWEJ
Nr lokalu:
Załącznik nr 3 do Zarządzenia Burmistrza nr 25/2015 z dnia 10 marca 2015 r.
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego I
Imiona i nazwisko:
Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego I
Kod pocztowy:
Miejscowość
Nr domu:
Ulica:
Nr lokalu:
Dane kontaktowe ojca/opiekuna prawnego I
Telefon:
Telefon komórkowy:
Adres email:
Dane osobowe matki / opiekuna prawnego II
Imiona i nazwisko:
Adres zamieszkania matki / opiekuna prawnego II
Kod pocztowy:
Miejscowość
Nr domu:
Ulica:
Nr lokalu:
Dane kontaktowe matki/opiekuna prawnego II
Telefon:
Telefon komórkowy:
Adres email:
KRYTERIA NABORU – (zaznaczyć krzyżykiem)
Na podstawie art. 20 e, pkt.3 ustawa o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz.U. z 2004 r. Nr 256,
poz. 2572 ze zm.) oraz statutów szkół podstawowych
1
2
Rodzeństwo kandydata kontynuuje edukację w danej placówce.
Szkoła obwodowa kandydata jest zlokalizowana dalej od miejsca
zamieszkania niż szkoła do której składany jest wniosek.
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Jeden z rodziców jest zatrudniony w szkole do której składany
3.
jest wniosek.
Sporządził: ZESPÓŁ EKONOMICZNO-ADMINISTRACYJNY OŚWIATY SAMORZĄDOWEJ
Załącznik nr 3 do Zarządzenia Burmistrza nr 25/2015 z dnia 10 marca 2015 r.
Istotne informacje dotyczące kandydata (gromadzone na podstawie art. 20 z ustawa o systemie oświaty z dnia
7 września 1991 r (Dz.U z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.) (zaznaczyć krzyżykiem)
Czy dziecko posiada orzeczenie o potrzebie
kształcenia specjalnego
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności
Czy dziecko jest na diecie wynikającej ze stanu
zdrowia
Czy dziecko ma zdiagnozowaną alergię
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Inne istotne uwagi rodzica dotyczące dziecka: (proszę uzupełnić)
POUCZENIA:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem
faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia dokumentów
potwierdzających dane zapisane we wniosku. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na przetwarzanie
danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr
101, poz. 926 z późn. zm.).
Ponadto przyjmuję do wiadomości że:
- administratorem danych jest szkoła wskazana na pierwszym miejscu wyboru;
- niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do klas pierwszych podstawowych
oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły oraz zadań organu
prowadzącego -Gminy i Miasta Koziegłowy
- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły pierwszego
wyboru lub innej, do której dziecko będzie uczęszczało.
Data wypełnienia wniosku
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
Data przyjęcia wniosku przez placówkę
Załączniki: dokumenty załączone zgodnie ze statutem szkoły określone przez Dyrektora placówki.
Sporządził: ZESPÓŁ EKONOMICZNO-ADMINISTRACYJNY OŚWIATY SAMORZĄDOWEJ