Deklaracja pozostania dziecka w przedszkolu na rok szkolny 2013

Deklaracja pozostania dziecka w przedszkolu
na rok szkolny 2013/2014
Urząd Miejski w Kaliszu
Podstawa prawna
art. 6 ust. 1 pkt, 2 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity z 2004 r. Dz. U. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.),
§ 2 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 20 lutego 2004 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów
do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz. U. z 2004 r. Nr 26 poz. 232 z późn. zm.)
Termin składania:
do 15.03.2013 do godziny 15:00
Miejsce składania:
przedszkole w którym dziecko pozostanie
Część A
WYBRANA PLACÓWKA
Nazwa i adres przedszkola:
Część B
PODSTAWOWE DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
Nazwisko i imię:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Nr PESEL
Adres zamieszkania dziecka
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Adres zameldowania dziecka (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Część C
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego I
Nazwisko i imię:
Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego I
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Dane kontaktowe ojca / opiekuna prawnego I
Telefon:
Nr lokalu:
Adres e-mail:
Dane osobowe matki / opiekuna prawnego II
Nazwisko i imię:
Adres zamieszkania matki / opiekuna prawnego II
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Dane kontaktowe matki / opiekuna prawnego II
Telefon:
Adres e-mail:
Część D
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Godziny pobytu w placówce
Od:
Do:
Tak
Nie
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Posiłki w przedszkolu - Śniadanie
Posiłki w przedszkolu - Obiad
Posiłki w przedszkolu - Podwieczorek / drugie śniadanie
Pouczenia
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do
wiadomości, że dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku. Wyrażam zgodę/nie
wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w systemach informatycznych
wspomagających proces zarządzania oświatą w zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Ponadto przyjmuję do wiadomości że:
- administratorem danych jest Prezydent Miasta Kalisza
- niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkoli/oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych
oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań przedszkola / szkoły oraz zadań miasta będącego organem
prowadzącym
- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem przedszkola/szkoły pierwszego wyboru lub
placówki, do której dziecko będzie uczęszczało.
Data wypełnienia deklaracji:
Podpis rodzica / opiekuna prawnego:
Data przyjęcia wniosku przez placówkę: