ankieta niska emisja Wilamowice-1

ANKIETA informacyjna w celu rozpoznania potrzeb mieszkańców Gminy
Wilamowice dla przygotowania Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla
Gminy Wilamowice i skorzystania z programów UE w latach 2016-2020
Dane obiektu - STAN ISTNIEJĄCY
Rok budowy ......................r. Ilość osób zamieszkujących obiekt: .........................
Pow. dachu budynku mieszkalnego/ innego.................. m2 (orientacyjnie)
Rodzaj pokrycia dachu :Papa � Blacha � Eternit � Dachówka � Ondulina � Inne �
Sposób ogrzewania budynku i źródło ciepła:
Sposób ogrzewania:
Moc kotła ……… kW Stan techniczny: � dobry � dostateczny � zły
Stosowane obecnie paliwo :
� węgiel (miał)…….. t/rok
� gaz ………………m3/rok
� olej opałowy ……..l/rok
� drewno …………. m3/rok
� energia elektryczna……. kWh/rok
� odnawialne (solar) ……….
� inne (jakie)…………….
Przygotowanie ciepłej wody obecnie: ilość………..:m3/ rok
� bojler elektryczny
Sposób odprowadzania ścieków
� kanalizacja sanitarna
� przydomowa oczyszczalnia ścieków
� bezodpływowe zbiorniki
� centralne � piecyk gazowy
� inne (jakie) …………….….
Czy Właściciel nieruchomości jest zainteresowany udziałem w programach
dofinansowania do:
� zabudowy ogniw fotowoltaicznych produkujących energię elektryczną
� wymiany pieca CO na : � węglowy o wyższej sprawności � gazowy � elektryczny
� inne ………
� zabudowy solarów do ogrzewania wody
� wykonania termomodernizacji budynku
� budowy przydomowej oczyszczalni ścieków (jeżeli nie ma możliwości podłączenia
do kanalizacji)
Planowany termin przeprowadzenia powyższych inwestycji: � 2016 � 2017 � 2018 �
później
UWAGA : Wdrożenie tych wszystkich programów uwarunkowane jest odpowiednim
zainteresowaniem mieszkańców oraz możliwością pozyskania funduszy w formie dotacji lub
pożyczek ze źródeł zewnętrznych.
Ankieta ma tylko charakter informacyjny.
imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………
miejscowość ………………...……. ul.……………………..…….… nr domu ……..…..… nr lokalu …….
tel. ……………………… tel. komórkowy …………………………. e-mail ………………….………
1. Ja niżej podpisany, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz.U. nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późn. zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez
Urząd Gminy Wilamowice
2. Dane osobowe gromadzone są w celu opracowania Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla Gminy Wilamowice
3. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie dostępu do
moich danych i ich poprawiania.
data ............................................................ podpis ...................................................................
Dziękujemy za wypełnienie ankiety i prosimy o zwrot do Urzędu Gminy Wilamowice w terminie do
31.03.2016 r. Dodatkowe informacje można uzyskać pod numerami: 33/8129 445,33/8129 458.