ZESPÓŁ SZKÓŁ W WILAMOWICACH Św. Abp Józefa Bilczewskiego

ZESPÓŁ SZKÓŁ W WILAMOWICACH
Św. Abp Józefa Bilczewskiego
ul. Rynek 14
43-330 Wilamowice
woj. śląskie
tel. 33 845 78 98
fax: 33 845 78 98
www.zs.wilamowice.pl
[email protected]
NIP:937-26-67-188
ZGŁOSZENIE
dziecka do Szkoły Podstawowej
im. Abp Józefa Bilczewskiego w Wilamowicach roku szkolnym 2015/2016
I. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
imię
drugie imię
nazwisko
PESEL
data urodzenia
miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
nr mieszkania
Obwód szkolny do którego dziecko należy,
dotyczy 5- latków, które spełniają obowiązek szkolny
II.KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
telefon kontaktowy
adres e-mail
nr mieszkania
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
telefon kontaktowy
adres e-mail
nr mieszkania
ZESPÓŁ SZKÓŁ W WILAMOWICACH
Św. Abp Józefa Bilczewskiego
ul. Rynek 14
43-330 Wilamowice
woj. śląskie
tel. 33 845 78 98
fax: 33 845 78 98
www.zs.wilamowice.pl
[email protected]
NIP:937-26-67-188
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że mój syn/córka
……………………………………………………………………………………………………………………………………
w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczestniczył/a w edukacji szkolnej w Szkole Podstawowej
im. Abp. Józefa Bilczewskiego w Wilamowicach.
1. Syn/córka będzie korzystał(a )/ nie będzie korzystał(a )* z zajęć świetlicowych:
W godzinach: od godziny ………………. do godziny ……………….. ,
W dniach: ……………………………………………………………………………
2. Syn/córka będzie korzystał(a)/ nie będzie korzystał(a)* z żywienia w szkole:
a) Herbata
tak/nie*
b) Obiad
tak/nie*
3. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody * na uczestnictwo dziecka w zajęciach religii .
4. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości.
5. Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w niniejszym formularzu, w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęciu do klasy
pierwszej. Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa. Mam świadomość
przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję
dobrowolnie.
*właściwe zakreślić
………………………………………………..
(podpis rodzica)
…………………………………………………………
Miejscowość, data
ZESPÓŁ SZKÓŁ W WILAMOWICACH
Św. Abp Józefa Bilczewskiego
ul. Rynek 14
43-330 Wilamowice
woj. śląskie
tel. 33 845 78 98
fax: 33 845 78 98
www.zs.wilamowice.pl
[email protected]
NIP:937-26-67-188
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
INFORMACJE DODATKOWE
Realizując zapis art.20 ustawy o systemie oświaty dotyczącej zapewnienia mojemu dziecku
podczas pobytu w Szkole Podstawowej im. Abp Józefa Bilczewskiego w Wilamowicach odpowiedniej
opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo - wychowawczych przekazuję Pani dyrektor dane o stanie
zdrowia , stosowanej diecie i rozwoju psychicznym mojej córki/syna
…………………………………………………………………………………..
Informację o stanie zdrowia dziecka uznane przez rodziców za istotne ( np. specjalna dieta, alergie,
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego itp. )
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Miejscowość, data
…………………………………………………………….
( podpis rodzica/ opiekuna prawnego)