KARTA INFORMACYJNA DZIECKA IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA
DATA I MIEJSCE
URODZENIA
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMELDOWANIA
Dane personalne i kontaktowe Rodziców/Opiekunów:
Imię i nazwisko Mamy/
opiekuna
Zawód
Numer telefonu
Adres e-mail
Imię i nazwisko Taty/
opiekuna
Zawód
Numer telefonu
Ares e-mail
Informacje szczegółowe o Dziecku:
Jak dziecko lubi być
nazywane?
Czy dziecko ma
rodzeństwo?
Czy dziecko chodziło
do żłobka?
Czy dziecko
miało/ma kontakty z
rówieśnikami?
Jak dziecko reaguje
na rozstanie z
Tak (w jakim wieku?)
Nie
Tak
Nie
Tak, często
Tak, rzadko
Nie
rodzicami?
Dziecko jest:
Praworęczne
Czy dziecko ma
wadę wzroku?
Leworęczne
Tak (Jaką? Czy zalecane jest noszenie
okularów?)
Nie
Tak (W jakich godzinach?)
Nie
Czy dziecko śpi w
ciągu dnia?
Dziecko (proszę wskazać odpowiedzi):
Potrafi samo się ubrać.
Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych.
Konieczna jest pomoc przy ubieraniu.
Samo radzi sobie z jedzeniem.
Trzeba je karmić.
Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań.
Jest wiele potraw, które dziecko nie lubi i nie chce jeść:
Zalecenia odnośnie postępowania z dzieckiem:
Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo.
Zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych (trzeba je pilnować).
Dziecko:
Interesuje się:
Jakie sytuacje edukacyjnowychowawcze do tej pory
przysparzały dziecku
najwięcej trudności?
Lubi bawić się (czym? w
jaki sposób?)
Proszę opisać sytuacje,
których dziecko nie lubi,
bądź się boi.
Jakie stosują Państwo
metody uspokajania w
takich sytuacjach?
Czy dziecko często
Tak
Nie
choruje?
Poważne przebyte choroby:
Czy dziecko jest pod stałą
opieką specjalisty ?
(jakiego?)
Czy dziecko jest
alergikiem? (na co jest
uczulone?)
Tak
Nie
Tak
Nie
Inne ważne informacje o
dziecku, które chcą
Państwo nam przekazać:
Czy dziecko posiada:
Orzeczenie o
niepełnosprawności.
Tak
Nie
Opinia o potrzebie
wczesnego wspomagania
rozwoju.
Orzeczenie o kształceniu
specjalnym.
Tak
Nie
Tak
Nie
W jakich godzinach pasuje Państwu
przyprowadzanie dziecka na zajęcia
terapeutyczne:
Dodatkowe informacje:
Prosimy o wypisanie osób upoważnionych do odbioru Dziecka z Poradni Pegaz.la
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, numer dowodu osobistego):
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Data.............................................
Czytelny podpis rodziców...................................................
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich i mojego dziecka danych osobowych przez Grupę Edukacyjną EduArt Sp. z o.o. z siedzibą w Gdyni przy ul. Koperkowej 2/AB, w celu przetwarzania ich na potrzeby
pedagogiczne i edukacyjne, na potrzeby świadczenia usług firmy, w tym do celów marketingoworeklamowych związanych z ofertami Grupy Edukacyjnej Edu-Art. Sp. z o.o. i podmiotów
współpracujących.
PO ZAKWALIFIKOWANIU SIĘ DZIECKA DO PORADNI PEGAZ.LA ZOBOWIĄZUJE SIĘ DO:
1. Przestrzegania postanowień statutu poradni.
2. Podawania do wiadomości poradni wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach.
3. Przyprowadzania do poradni tylko zdrowego dziecka.
4. Przyprowadzania i odbierania dziecka z w godzinach ustalonych wraz z specjalistą
prowadzącym zajęcia.
Data........................................
Czytelny podpis rodziców ...................................................
Serdecznie dziękujemy za wypełnienie ankiety oraz prosimy o Państwa sugestie i uwagi,
które posłużą usprawnieniu pracy poradni.