DANE DZIECKA Imię i nazwisko PESEL Data, miejsce urodzenia

DANE DZIECKA
Imię i nazwisko
PESEL
Data, miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Adres zameldowania
DANE RODZICÓW
Imię i nazwisko Mamy
Nr telefonu
Adres e-mail
Miejsce pracy/zawód
Imię i nazwisko Taty
Nr telefonu
Adres e-mail
Miejsce pracy/zawód
INFORMACJE DODATKOWE
Jak Dziecko lubi być nazywane?
Czy Dziecko ma rodzeństwo?
Czy Dziecko chodziło do żłobka?
Czy Dziecko miało/ma kontakt z
rówieśnikami?
Jak Dziecko reaguje na rozstanie z
Rodzicami?
Czy Dziecko śpi w ciągu dnia? (w jakich
godzinach?)
CZY DZIECKO… (proszę o zaznaczenie znakiem X)
Samo się ubiera, jest samodzielne
Ubiera się z pomocą osób dorosłych
Samo radzi sobie z jedzeniem
Należy je karmić
Pamięta o potrzebach fizjologicznych,
samo sobie radzi
Należy je pilnować, bo zapomina o
zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych
Zainteresowania Dziecka:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czym Dziecko lubi się bawić / w jaki sposób?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Proszę o opisanie sytuacji, których Dziecko się boi, bądź ich nie lubi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Jakie sposoby uspokajania stosują Państwo w takich sytuacjach?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czy Dziecko często choruje?......................................................................................
Poważne przebyte choroby:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czy Dziecko jest pod stałą opieką specjalisty? (Jakiego?)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czy Dziecko jest alergikiem? Na co jest uczulone?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Inne istotne informacje, które Państwo chcą nam przekazać:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
W jakich godzinach Dziecko będzie przebywało w przedszkolu?.................................
OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA:
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Nr telefonu
Nr dowodu
osobistego
Podpis rodzica: