Szkoła Podstawowa nr 3 im. plut.Michała Robaka w

Szkoła Podstawowa nr 3 im. plut.Michała Robaka w Złotowie
77-400 Złotów, ul. Królowej Jadwigi 54 , tel(67)2633486, e-mail: [email protected]
PODANIE
do klasy I
SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 3 im.plut. Michała Robaka w ZŁOTOWIE
77-400 Złotów, ul. Królowej Jadwigi 54
UWAGA !Kartę proszę wypełnić pismem drukowanym i oddać w kancelarii szkoły
DANE OBOWIĄZKOWE (należy wypełnić wszystkie rubryki)
INFORMACJA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz.U. 2002 r. Nr 101
poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że:
- Administratorem danych jest Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 3 im.plut. Michała Robaka w Złotowie ul. Królowej Jadwigi 54
- dane będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązku nauczania,
- dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
- przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
- dane podaję obowiązkowo zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz aktami wykonawczymi dot.
realizacji obowiązku szkolnego oraz organizacji nauki religii.
DANE DZIECKA
Nazwisko
Imię
Drugie imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zameldowania stałego
Adres zamieszkania
(jeśli jest inny niż zameldowania)
PESEL dziecka
Przynależny rejon (nazwa i adres szkoły,
w której dziecko powinno realizować obowiązek
szkolny)
DANE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ
Nazwisko
Imię
Adres zamieszkania
Numer telefonu stałego kontaktu
DANE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO
Nazwisko
Imię
Adres zamieszkania
Numer telefonu stałego kontaktu
CZY DZIECKO BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO NA LEKCJĘ:
RELIGII
TAK
NIE
(niepotrzebne skreślić)
DANE DODATKOWE
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka (w publikacjach
papierowych i elektronicznych, w tym internetowych związanych z życiem
szkoły, np. zgoda na publikację zajęć z uroczystości szkolnych na stronie
www szkoły i w lokalnej prasie, publikowanie list laureatów konkursów
szkolnych, powiatowych, rejonowych i wojewódzkich, zawodów
sportowych, sporządzanie list uczestników wycieczek szkolnych z ich
danymi itp.).
Wyrażam zgodę na pozyskiwanie i przetwarzanie do bazy i z bazy danych
SIO na podstawie zmian wprowadzonych Ustawą z dnia 15.04.2011 r. o
Systemie Informacji Oświatowej (Dz. U. z 2011 r. Nr 139 poz.814 i Nr 205
poz. 1206.)
TAK
NIE
(niepotrzebne skreślić)
TAK
NIE
(niepotrzebne skreślić)
Oświadczam, że zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Rady Rodziców oraz ścisłej
współpracy z rodzicami i szkołą, mającej na celu dobro mojego dziecka.
Przyjmuję do wiadomości ,że wyrażenie zgody na objęcie mojego dziecka opieką w Szkole jest
równoznaczne z wyrażeniem zgody na objęcie opieką zdrowotną przez pielęgniarkę/higienistkę
szkolną, w tym dokonywanie przeglądów higieny osobistej (czystości ciała i odzieży).
Data…………………………………………………
……………………………………………………………….
(podpis rodziców / prawnych opiekunów dziecka)
Wymagane dokumenty, które należy złożyć razem z podaniem w kancelarii szkoły:
- dwie fotografie dziecka (podpisane na odwrocie),
- kserokopia aktu urodzenia dziecka.