/pieczątka Wnioskodawcy/

Termin składania wniosku – do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania.
Miejsce składania wniosku – Starostwo Powiatowe, właściwe dla siedziby podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie.
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać “nie dotyczy”
W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać
“Dołączono załącznik nr ...... do części .......” czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki
formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk
formularza.
Nr sprawy:
ZON.- ///
/Wypełnia Starostwo/
/pieczątka Wnioskodawcy/
/pieczątka Starostwa/
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji niepełnosprawnych
dla osoby prawnej i jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej.
I. Część A: Informacje o Wnioskodawcy:
1.Nazwa i adres Wnioskodawcy:
Pełna nazwa:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr
Gmina
Powiat
Województwo
Nr tel. kierunkowy
Nr telefonu
Nr fax
2.Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:
(pieczątka imienna)
podpis:
1/ ..................................................................
dowód osob. nr .............................................
wydany przez ...............................................
zam. .............................................................
PESEL .........................................................
(pieczątka imienna)
podpis:
2/ .............................................................
dowód osob. nr.....................................
wydany przez .......................................
zam. .....................................................
PESEL .................................................
Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, turystyki i rekreacji niepełnosprawnych dla osoby prawnej i jednostki organiz. nieposiadającej osobowości
prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.1
3.Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:
Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON?
Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON?
Kwota zaległości.
Tak:
Tak:


Nie: 
Nie: 
zł
4.Informacje o osobach niepełnosprawnych pozostających w zasięgu działania Wnioskodawcy:
Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych co najmniej przez okres 2 lat przed dniem złożenia wniosku
TAK (proszę podać datę od kiedy)
NIE
Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością (przeciętnie w miesiącu):
w tym:
do lat 18:
powyżej lat 18
Razem:
5.Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy:
Status prawny
Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności
gospodarczej
REGON
Data wpisu do rejestru sadowego lub do ewidencji działalności
gospodarczej
Organ założycielski
Nr identyfikacyjny NIP
Nazwa banku
Nr konta bankowego
Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT?
Tak

Nie

Źródła finansowania działalności
Wnioskodawcy:
Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, turystyki i rekreacji niepełnosprawnych dla osoby prawnej i jednostki organiz. nieposiadającej osobowości
prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.2
Syntetyczna charakterystyka
działalności Wnioskodawcy na rzecz osób
niepełnosprawnych: cel działania, teren
działania, liczba osób niepełnosprawnych
objętych działalnością, liczba zatrudnionej
kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje,
znaczenie tej działalności dla osób
niepełnosprawnych i inne informacje:
6.Informacja o korzystaniu ze środków PFRON w ostatnich trzech latach przed złożeniem wniosku:
Czy Wnioskodawca ubiegał się o dofinansowanie ze środków PFRON
1.
Nr i data zawarcia :
umowy
Kwota:
Przedmiot
dofinansowania:
Termin
rozliczenia:
Tak
Stan
rozliczenia

Nie

Źródło: /PFRON; Samorząd
Powiatowy/
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8..
9.
10.
11.
12.
13.
Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, turystyki i rekreacji niepełnosprawnych dla osoby prawnej i jednostki organiz. nieposiadającej osobowości
prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.3
II. Część B: Informacje o przedmiocie wniosku:
1. Zakres wnioskowanego dofinansowania (przedmiot dofinansowania):
Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia:
1. Całkowity koszt przedsięwzięcia:
2. Deklarowane własne środki:
3. Inne udokumentowane źródła dofinansowania ogółem:
4. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu (do 60% kosztów przedsięwzięcia):
............................................................zł
(słownie)..............................................................................................................................................
5. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego
miesiąc w którym składany jest wniosek wraz z podaniem źródeł
finansowania.......................................................................................................................................................
2. Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie:
Imprezy integracyjnej
,
 sportowej,
 kulturalnej,
 turystycznej,
 rekreacyjnej.
1. Termin rozpoczęcia imprezy: data ......................................................, godzina – od ..................................... – do
.....................................
2. Miejsce realizacji zadania:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr
Powiat
Województwo
Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, turystyki i rekreacji niepełnosprawnych dla osoby prawnej i jednostki organiz. nieposiadającej osobowości
prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.4
3. Liczba uczestników:
w tym osób niepełnosprawnych:
do lat 18: .......................................
Razem osób niepełnosprawnych, mieszkańców
powiatu
Razem: ...................................
Co stanowi ......................% ogólnej liczby uczestników
4. Przewidywane efekty – przedmiot dofinansowania
Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, turystyki i rekreacji niepełnosprawnych dla osoby prawnej i jednostki organiz. nieposiadającej osobowości
prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.5
Oświadczenia:
1. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi imprezy / zobowiązuję sie do zatrudniania fachowej kadry do
obsługi przedsięwzięcia.*
2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie do potrzeb osób niepełnosprawnych warunki techniczne i lokalowe do
realizacji przedsięwzięcia.
3. Oświadczam, że przy korzystaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych będę
stosował zasady postępowania określone w ustawie prawo zamówień publicznych.
4. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz, że
w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, nie byłem stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn
leżących po mojej stronie – Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie
określenia zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych – (Dz. U. Nr 96, poz. 861 z 2002 r. Nr 100, poz. 930 z 2003 r. oraz Nr 3 poz.15 z 2008 r.).
5. Oświadczam że wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych przez Starostwo Powiatowe koniecznych do
realizacji zadania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr
101, poz. 926, z późn. zm.).
6. Oświadczam że jestem /nie jestem * zaliczony do sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów art. 5 ust. 1
i 2 ustawy z dnia 26 listopada 1998 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2003 r., Nr 15, poz. 148, z późn. zm.).
7. Prawdziwość danych podanych we wniosku o dofinansowanie stwierdzam własnoręcznym podpisem.
8. Oświadczam, że jestem świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za podanie informacji niezgodnej z prawdą,
wynikającej z art. 233 § 1,2 i 3 Kodeksu karnego.
9. Oświadczam, że jestem /nie jestem * przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie
działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807, z późn. zm.).
10. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
..................................................................
/data i podpisy osób uprawnionych do
reprezentacji Wnioskodawcy/
* niepotrzebne skreślić
Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, turystyki i rekreacji niepełnosprawnych dla osoby prawnej i jednostki organiz. nieposiadającej osobowości
prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.6
Wykaz załączników ( dokumentów ) wymaganych do części A i B wniosku ( kolumny 1 i 2 wypełnia pracownik
starostwa)
Nazwa załącznika
1. Załączono do
wniosku tak/nie
2. Uzupełniono
dnia
1. Aktualny wypis z KRS lub wypis ewidencji działalności gospodarczej /ważny 3
miesiące/
2. statut
3. Sposób reprezentacji ( pełnomocnictwo)
4. Udokumentowanie posiadania rachunku bankowego wraz z informacją o
ewentualnych obciążeniach
5. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji przedsięwzięcia
merytoryczny
- program
6.Udokumentowanie posiadania środków własnych i źródeł finansowania innych niż
PFRON
7. Kosztorys
8. Lista niepełnosprawnych uczestników realizowanego przedsięwzięcia wraz z
podaniem stopnia niepełnosprawności /zobowiązanie do dostarczeni w/w listy w
terminie późniejszym z podaniem daty
9. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób
niepełnosprawnych lub działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych
przez okres co najmniej 2 lata przed dniem złożenia wniosku
W przypadku składania wniosku przez; osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawnej i jednostki
organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej o dofinansowanie ze środków Funduszu należy dołączyć:
10.dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób
niepełnosprawnych lub działalnością związaną z rehabilitacją osób niepełnosprawnych.
W przypadku gdy w/w podmiot jest jednostką prowadzącą działalność gospodarczą należy dołączy:
11zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym w okresie
obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe
albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie
12.informacje o każdej pomocy innej niż de mi nimis, jaką otrzymał w odniesieniu do
tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt
inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de mi nimis
13.oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym sie w trudnej sytuacji
ekonomicznej (według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej
dotyczących udzielania pomocy)
( pieczątka imienna, podpis pracownika starostwa, data)
Podpis:.........................................................
Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, turystyki i rekreacji niepełnosprawnych dla osoby prawnej i jednostki organiz. nieposiadającej osobowości
prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.7
Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, turystyki i rekreacji niepełnosprawnych dla osoby prawnej i jednostki organiz. nieposiadającej osobowości
prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.8