Ubezpieczenie pojazdów MZK sp. z o.o. w Jeleniej Górze z

Dokument nr 6
Miejski Zakład Komunikacyjny sp. z o.o. w Jeleniej Górze
ul. Wolności 145, 58-500 Jelenia Góra
FORMULARZ OFERTY
dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:
Ubezpieczenie pojazdów MZK sp. z o.o. w Jeleniej Górze z podziałem na
pakiety
znak sprawy: PN/12/2015
1. Osobą uprawnioną do kontaktu z Zamawiającym jest:
........................................................................................
2. nr telefonu/ faxu /e-mail
.......................................................................................................................................
3. Adres do korespondencji
………………………………………………………………………………………………....
4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego na,
zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do nich zastrzeżeń.
5. Oferujemy ubezpieczenie w terminie wskazanym, zgodnie z warunkami zawartymi
w SIWZ, w zakresie:
PAKIET 1 TAK / NIE * (skreślić niewłaściwe)
Ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych
PAKIET 2 TAK / NIE * (skreślić niewłaściwe)
Ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych – 12 autobusów
6. Podane sumy ubezpieczenia, sumy gwarancyjne, limity i podlimity odnoszą się do podanych
rocznych okresów ubezpieczenia.
7. Klauzule i warunki szczególne zawarte w ofercie mają pierwszeństwo nad ogólnymi
warunkami ubezpieczenia.
8. Wykonawca, składając ofertę akceptuje bez zastrzeżeń treść klauzul obligatoryjnych
odnoszących się do wszystkich zadań, tych części, których oferta dotyczy.
9. Jeżeli w treści OWU znajdują się zapisy dotyczące szerszego zakresu ochrony niż opisany
w SIWZ i w złożonej ofercie, to automatycznie zostają one włączone do ochrony
ubezpieczeniowej.
10. Stawki określone w ofercie pozostaną bez zmian przez okres obowiązywania umowy
ubezpieczenia.
11. W pozostałych sprawach nieuregulowanych niniejszą ofertą mają zastosowanie załączone
OWU (o ile mają zastosowania), będące podstawą złożonej oferty.
12. Uznajemy za wystarczające istniejące zabezpieczenia przeciwpożarowe, przeciwprzepięciowe
i przeciwkradzieżowe.
1
Dokument nr 6
13. Oświadczenie Wykonawcy o powierzeniu części zamówienia podwykonawcom, (jeśli dotyczy
uzupełnić tabelkę)
Oświadczenie Wykonawcy o powierzeniu części zamówienia podwykonawcy/om
Lp.
Rodzaj części zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć
podwykonawcom
14. Informujemy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą w okresie wskazanym
w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
15. Akceptujemy treść wzoru umowy – Dokument nr 5 i zobowiązujemy się w przypadku
udzielenia zamówienia do zawarcia umowy ubezpieczenia w miejscu i terminie wyznaczonym
przez Zamawiającego.
16. Załączniki:
1) ……………………
2) …………………...
3) …………………..
4) ……………………
2
Dokument nr 6
PAKIET 1 TAK / NIE*
*(skreślić niewłaściwe)
w przypadku nieskładania oferty w pakiecie pierwszym prosimy o niewypełnianie pozycji dotyczących
pakietu pierwszego oraz niepodpisywanie stron dotyczących pakietu pierwszego.
Ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych
UWAGA: Prosimy o wypełnienie wszystkich wykropkowanych miejsc
KRYTERIUM: Cena 90%, Klauzule fakultatywne 10% wg kryteriów oceny
wskazanych w SIWZ rozdział XVI
Łączna składka przedstawionej oferty dla Pakietu 1 za dwuletni okres ubezpieczenia ryzyk
komunikacyjnych MZK sp. z o. o. w Jeleniej Górze wynosi: ……………………………………………………
..................................................................... zł brutto, (słownie: …………………………………………
....................................................... zł) w tym VAT zwolniony i płatna będzie przelewem:
w 6 równych ratach w odniesieniu do rocznego okresu ubezpieczenia (zaokrąglonych do pełnego
złotego), płatnych co 2 miesiące, z czego I rata płatna w terminie 15 dni od dnia rozpoczęcia ochrony
ubezpieczeniowej.
W ramach powyższej składki oferujemy:
Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdów mechanicznych
składka za roczny okres ubezpieczenia ............................................. ,
(słownie:................................................................................................................................zł)
Ubezpieczenie auto-casco
składka za roczny okres ubezpieczenia ............................................. ,
(słownie:................................................................................................................................zł)
Ubezpieczenie ASSISTANCE
składka za roczny okres ubezpieczenia ............................................. ,
(słownie:................................................................................................................................zł)
Składki za ryzyka komunikacyjne w rozbiciu na poszczególne pojazdy:
L.p.
Pojazd
model
Nr rej.
Suma
Roczna
Składka
Składka
ubezpiecz stawka
roczna
roczna OC
enia AC autocasco autocasco
Składka łączna
AC,OC, za
Składka roczna
roczny okres
ASSISTANCE
ubezpieczenia
1.
2.
3.
4.
UWAGA !
Sumy ubezpieczenia dla ryzyka autocasco podane w zestawieniu pojazdów (w Załączniku nr 5 do OPZ) mają tylko znaczenie
porównawcze dla oceny złożonych ofert i nie są zobowiązujące dla Wykonawcy w momencie rzeczywistego zawierania
3
Dokument nr 6
ubezpieczenia. Uprzejmie prosimy o przygotowanie oferty na bazie podanych sum ubezpieczenia – tylko ten sposób pozwoli
na rzetelne porównanie ofert w kryterium „cena”. W przypadku wygrania przetargu Wykonawca określi wartości pojazdów
do ubezpieczenia we własnym zakresie i na własny koszt. Wykonawca zobowiązany jest podać stawki efektywne oraz
obliczyć i podać składki dla poszczególnych pojazdów. Ustalona przez Ubezpieczyciela suma ubezpieczenia zostanie przyjęta
do ubezpieczenia po uprzednim zaakceptowaniu jej przez Ubezpieczającego
Klauzule fakultatywne – podlegają ocenie wg punktów określonych w tabelach.
W przypadku klauzul fakultatywnych prosimy o wykreślenie klauzuli (zgoda lub brak zgody), pod
tabelą również należy podpisać akceptacje klauzul . Nie dopuszcza się modyfikacji treści klauzul.
KLAUZULE FAKULTATYWNE
Pakiet 1: ZADANIE 1, ZADANIE 2, ZADANIE 3
Stanowisko Ubezpieczyciela
/Wykonawcy odnośnie włączenia
do ochrony ubezpieczeniowej
Maksymalna punktacja
NAZWA KLAUZULI FAKULTATYWNEJ WG TREŚCI
klauzul FAKULTATYWNYCH
Zamawiającego na
ZAMAWIAJĄCEGO
(niepotrzebne skreślić i
włączenie danej klauzuli
parafować), zgoda na treść wg
SIWZ
Klauzula przeoczenia
ZGODA/ BRAK ZGODY
2,5
Klauzula funduszu prewencyjnego
ZGODA/ BRAK ZGODY
3,5
Klauzula weryfikacji kosztorysu
ZGODA/ BRAK ZGODY
2
Klauzula pojazdu zastępczego
Maksymalna liczba punktów
ZGODA/ BRAK ZGODY
2
10
Ilość klauzul zaakceptowanych wg treści SIWZ przez Wykonawcę:………………….
Ilość treści klauzul nie włączonych do ochrony przez Wykonawcę :…………………..
W kwestiach powyżej nieuregulowanych do umowy mają zastosowanie następujące ogólne warunki
ubezpieczenia:
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
………………………………
Data i podpis Wykonawcy
4
Dokument nr 6
PAKIET 2
TAK / NIE*
* (skreślić niewłaściwe)
w przypadku nieskładania oferty w pakiecie drugim prosimy o niewypełnianie pozycji dotyczących pakietu
drugiego oraz niepodpisywanie stron dotyczących pakietu drugiego.
Ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych – 12 autobusów
UWAGA: Prosimy o wypełnienie wszystkich wykropkowanych miejsc
KRYTERIUM: Cena 90%, Klauzule fakultatywne 10% wg kryteriów oceny
wskazanych w SIWZ rozdział XVI
Łączna składka przedstawionej oferty dla Pakiet 2 za dwuletni okres ubezpieczenia ryzyk
komunikacyjnych MZK sp. z o.o. w Jeleniej Górze wynosi: ………………………………………………………………zł
brutto, (słownie:………………………………………………………………………………………………………………………………zł)
w tym VAT zwolniony i płatna będzie przelewem: w 6 równych ratach w odniesieniu do rocznego
okresu ubezpieczenia (zaokrąglonych do pełnego złotego), płatnych co 2 miesiące, z czego I rata
płatna w terminie 15 dni od dnia rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.
W ramach powyższej składki oferujemy:
Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdów mechanicznych
składka za roczny okres ubezpieczenia ............................................. ,
(słownie:................................................................................................................................zł.)
Ubezpieczenie auto-casco z ryzykiem kradzieży
składka za roczny okres ubezpieczenia ............................................. ,
(słownie:................................................................................................................................zł.)
Składki za ryzyka komunikacyjne w rozbiciu na poszczególne pojazdy:
L.p.
Pojazd
model
Nr rej.
Suma
ubezpiecze
nia AC
Roczna
stawka
autocasco
Składka łączna
Składka roczna Składka roczna AC,OC, za roczny
autocasco
OC
okres
ubezpieczenia
1.
2.
3.
4.
UWAGA !
Sumy ubezpieczenia dla ryzyka autocasco podane w zestawieniu pojazdów (w Załączniku nr 5 a do OPZ) mają tylko
znaczenie porównawcze dla oceny złożonych ofert i nie są zobowiązujące dla Wykonawcy w momencie rzeczywistego
zawierania ubezpieczenia. Uprzejmie prosimy o przygotowanie oferty na bazie podanych sum ubezpieczenia – tylko ten
sposób pozwoli na rzetelne porównanie ofert w kryterium „cena”. W przypadku wygrania przetargu Wykonawca określi
wartości pojazdów do ubezpieczenia we własnym zakresie i na własny koszt. Wykonawca zobowiązany jest podać stawki
efektywne oraz obliczyć i podać składki dla poszczególnych pojazdów. Ustalona przez Ubezpieczyciela suma ubezpieczenia
zostanie przyjęta do ubezpieczenia po uprzednim zaakceptowaniu jej przez Ubezpieczającego
5
Dokument nr 6
Klauzule fakultatywne – podlegają ocenie wg punktów określonych w tabelach.
W przypadku klauzul fakultatywnych prosimy o wykreślenie klauzuli ( zgoda lub brak zgody) , pod
tabelą również należy podpisać akceptacje klauzul. Nie dopuszcza się modyfikacji treści klauzul.
KLAUZULE FAKULTATYWNE
Pakiet 2 :ZADANIE 1, ZADANIE 2
Stanowisko Ubezpieczyciela/
Wykonawcy odnośnie włączenia
do ochrony ubezpieczeniowej
NAZWA KLAUZULI FAKULTATYWNEJ WG TREŚCI
klauzul FAKULTATYWNYCH
ZAMAWIAJĄCEGO
(niepotrzebne skreślić i
parafować), zgoda na treść wg
SIWZ
Maksymalna punktacja
Zamawiającego na
włączenie danej klauzuli
Klauzula przeoczenia
ZGODA/ BRAK ZGODY
2,5
Klauzula funduszu prewencyjnego
ZGODA/ BRAK ZGODY
5
Klauzula weryfikacji kosztorysu
ZGODA/ BRAK ZGODY
2,5
Maksymalna liczba punktów
10
Ilość klauzul zaakceptowanych wg treści SIWZ przez Wykonawcę:………………….
Ilość treści klauzul nie włączonych do ochrony przez Wykonawcę :…………………..
W kwestiach powyżej nieuregulowanych do umowy mają zastosowanie następujące ogólne warunki
ubezpieczenia:
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
………………………………
Data i podpis Wykonawcy
6