i nazwisko aktualne 2. Imię

Krzanowice, dnia
Wnioskodawca
Imię
Nazwisko
Ulica
Lokal
Budynek
Kierownik Urzędu
Stanu Cywilnego
w Krzanowicach
Miejscowość
Telefon
PODANIE
O Z MIANĘ/USTALENIE PISOWNI, IMIENIA I/LUB NAZ WISKA
Zgodnie z ustawą z dnia 15.11.1956r. o zmianie imion i nazwisk (tj. Dz. U.z 1963r. Nr 59, poz.328 ze zm) zwracam się z
wnioskiem
o
zmianę
ustalenie pisowni ,
imienia
nazwiska na inne.
1. Imię (imiona) i nazwisko aktualne
2. Imię (imiona) i nazwisko proponowane
Wniosek obejmuje również moje małoletnie dzieci:
Imię(imiona) i nazwisko aktualne
Imię (imiona) i nazwisko proponowane
Uzasadnienie wniosku:
W załączeniu:
Podpis
ANKIETA
(wypełnia osoba ubiegająca się o zmianę nazwiska i/lub imienia)
1. Imię (imiona)
2. Nazwisko
3. Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki
4. Nazwisko rodowe
5. W przypadku zmiany imienia i nazwiska w
przeszłości proszę podać poprzednie imię i
nazwisko oraz datę decyzji i przez kogo
wydana
6. Data urodzenia
7. Miejsce urodzenia
8. Stan cywilny
9. Zawód i miejsce pracy
10. Obecny dokładny adres
11. Obywatelstwo
12. Seria i Nr dowodu osobistego, przez
kogo wydany, data wydania
13. Dane dotyczące współmałżonka:
a) Imię
b) Nazwisko
c) Nazwisko rodowe
d) Imię ojca
e) Data urodzenia
f) Obywatelstwo
g) Zawód
h) Obecny dokładny adres
i) Imiona niepełnoletnich dzieci oraz data i
miejsce ich urodzenia:
potwierdzam prawdziwość powyższych danych
Krzanowice, dnia
Podpis