zmianę pisowni imienia/ zmianę nazwiska - BIP

Koronowo, dn. ............................
Nazwisko, imię ...................................................
Adres do korespondencji:...................................
.............................................................................
Urząd Miejski w Koronowie
Telefon ...............................................................
Urząd Stanu Cywilnego
WNIOSEK
o zmianę imienia / zmianę pisowni imienia/ *
o zmianę nazwiska /zmianę pisowni nazwiska/ *
Dane osoby, której zmiana dotyczy:
1. Imię/ imiona/ i nazwisko ................................................................................................................
2. Nazwisko rodowe ...........................................................................................................................
3. Adres zameldowania na pobyt stały ( lub ostatni pobyt stały, a w przypadku braku
takiego miejsca, adres pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące):
............................................................................................................................................................
4. Numer PESEL .........................................................
5. Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki ...................................................................................
.............................................................................................................................................................
6. Data i miejsce urodzenia ................................................................................................................
7. Stan cywilny ...................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
( data zawarcia związku małżeńskiego)
8. Seria i nr dowodu osobistego (paszportu), przez kogo wydany ......................................................
...............................................................................................................................................................
9. W przypadku posiadania niepełnoletnich dzieci, których zmiana dotyczy, należy
wpisać nazwisko, imię (imiona), data i miejsce urodzenia, miejsce sporządzenia aktu
urodzenia :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Treść wniosku:
Proszę o zmianę nazwiska (imienia)*
z ...........................................................................................................................................................
/ wpisać nazwisko (imię) obecnie noszone/
na ........................................................................................................................................................
/ wpisać proponowane nazwisko (imię) /
Uzasadnienie- podać ważne powody wnioskowanej zmiany:
..................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………..……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….……………………………………………………..
……………………………………………………………………………….…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..…………………………………..
.................................................................................
podpis wnioskodawcy
-VERTEDodatkowe wyjaśnienia:
· Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska składa się osobiście do Kierownika USC
· Osoby zamieszkałe za granicą wniosek o zmianę nazwiska mogą złożyć za
pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej.
· Dopuszcza się złożenie wniosku o zmianę nazwiska bez zachowania w/w wymogów
pod warunkiem dokonania tej czynności w formie pisemnej z podpisem notarialnie
poświadczonym.
· Rozpatrzenie wniosku kończy wydanie decyzji administracyjnej
· Dowód osobisty lub paszport ( do wglądu)
· Odpis aktu stanu cywilnego /urodzenia i małżeństwa/ osób, których decyzja
dotyczy oraz osób, na które decyzja się rozciąga /małoletnie dzieci/. – wskazanie
miejsca sporządzenia wymienionego aktu stanu cywilnego.
· Opłata skarbowa 37,oo zł.
Opłat można dokonać:
- w Kasie Urzędu Miejskiego w Koronowie, ul. Pl. Zwycięstwa 1, pok. 9,
- na konto Urzędu Miejskiego w Koronowie: 58 8144 0005 2001 0000 0521 0001
· Gdy zmiana dotyczy małoletniego dziecka, to wymagana jest zgoda drugiego
z rodziców, chyba że nie ma on pełnej zdolności do czynności prawnych, nie żyje lub
nie jest znany albo że jest pozbawiony władzy rodzicielskiej. Gdy dziecko ukończy 13
lat, potrzebna jest również jego zgoda.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w sprawie zmiany imienia/ nazwiska nie złożyłem(am) wcześniej wniosku do
innego kierownika urzędu stanu cywilnego lub nie została wydana decyzja odmowna.
Art. 233 §1 k.k. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
…………………………………………
podpis wnioskodawcy