Zgłoszenie udziału w I Amatorskim Wyścigu Rowerowym

Zgłoszenie udziału w I Kuryłowkim Amatorskim Wyścigu Rowerowym w dniu 18 czerwca2016 roku
CZĘŚĆ A – wypełnia uczestnik rajdu
1. Zgłaszam swój udział w I Kuryłowskim Amatorskim Wyścigu Rowerowym organizowanym w dniu 18 czerwca
2016 roku:
Imię i nazwisko __________________________________________________________
Data urodzenia __________________________________________________________
Adres zamieszkania: ______________________________________________________
Telefon kontaktowy: _____________________________________________________
2. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam*/ się z regulaminem I Kuryłowskiego Amatorskiego Wyścigu
Rowerowego i zobowiązuję się go przestrzegać.
3. Oświadczam, że stan zdrowia pozwala mi na uczestnictwo w wyścigu rowerowym w dniu 18 czerwca 2016 roku.
4. Oświadczam, że posiadam niezbędną wiedzę i umiejętności poruszania się rowerem po drogach.
5. Biorę udział w wyścigu na własną odpowiedzialność i ponoszę odpowiedzialność prawną za wszystkie szkody
wyrządzone przez siebie.
W razie nieszczęśliwego wypadku należy powiadomić:
___________________________________________________________
imię i nazwisko osoby, stopień pokrewieństwa, telefon kontaktowy
6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych
organizatora w związku z organizacją wyścigu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
____________________
____________________________
data
podpis uczestnika rajdu
CZĘŚĆ B – wypełnia rodzic lub opiekun prawny niepełnoletniego uczestnika wyścigu
1.
Ja, niżej podpisany/podpisana*/ ______________________________________________ oświadczam,
że zapoznałem/zapoznałam*/ się z regulamin I Kuryłowskiego Amatorskiego Wyścigu Rowerowego
i wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki _____________________________________ w wyścigu
w dniu 18 czerwca 2016 r.
2. Oświadczam , że dziecko jest ubezpieczone i stan jego zdrowia pozwala na uczestnictwo w wyścigu
w dniu 18 czerwca 2016 roku.
3. Jako rodzic oświadczam, że dziecko startuje w wyścigu na moją odpowiedzialność.
4. Potwierdzam zgodność ze stanem faktycznym oświadczeń złożonych przez mojego syna/moją córkę*/
w CZĘŚCI A karty zgłoszenia.
____________________
data
___________________________
podpis rodzica/opiekuna prawnego