Wniosek o warunki MGK

Oleśnica, dn.
Imię i Nazwisko lub dane przedsiębiorcy
PESEL
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Miejska Gospodarka Komunalna
Spółka z o.o.
56-400 Oleśnica
ul. 11 Listopada 17
Tel. kontaktowy
ZLECENIE
WYDANIA WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI WODOCIĄGOWEJ /
KANALIZACJI SANITARNEJ / KANALIZACJI DESZCZOWEJ *
DLA BUDOWNICTWA MIESZKALNEGO JEDNORODZINNEGO
Adres nieruchomości, dla której wydawane są warunki:

Rodzaj instalacji odbiorczych: wodociągowa/kanalizacji sanitarnej/kanalizacji deszczowej*

Zapotrzebowanie wody dla nieruchomości:
m3/m-c

Ilość ścieków bytowych odprowadzanych z nieruchomości:
m3/m-c

Powierzchnia odwadniana:
m2
- w tym: dachy:
inne (jakie):

m2
m2
Przewidywany termin rozpoczęcia:
- poboru wody:
- odprowadzania ścieków sanitarnych:
- odprowadzania ścieków opadowych:
Oświadczenie Wnioskodawcy.
Należność za wydane zapewnienia dostawy wody i odbioru ścieków oraz warunki techniczne przyłączenia ureguluję po
otrzymaniu faktury VAT. Upoważniam MGK Sp. z o.o. do wystawienia faktury bez mojego podpisu.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej danych osobowych w celu realizacji przedmiotowego wniosku na
usługę oraz jego archiwizację (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
podpis Wnioskodawcy
* - niepotrzebne skreślić
Załączniki:
1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości, której dotyczy wniosek.
2. Mapa sytuacyjna w skali 1 : 500 lub 1 : 250 określająca usytuowanie nieruchomości, o której mowa względem istniejącej
sieci wod-kan oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu.