docZał. nr 3 - Wywiad z rodzicem
download 
Reklamacja Transkrypt
Zał. nr 3 - Wywiad z rodzicem
Wzór nr 3 - KARTA WYWIADU Z RODZICEM/OPIEKUNEM Imię i nazwisko wychowanka:..................................................................................... ZOW............. Imię i nazwisko osoby udzielającej informacji:................................................................................... Adres:.....................................................................................................Nr telefonu:........................... Stopień pokrewieństwa/powinowactwa w stosunku do dziecka:......................................................... Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej wywiad:............................................................................ Stanowisko służbowe:.......................................................................................................................... Data:......................................................................... Podpis:............................................................. Informacje uzyskane w trakcie wywiadu (ze szczególnym uwzględnieniem danych rozwojowych, edukacji szkolnej, sytuacji rodzinnej i środowiskowej, problemów wychowawczych, zdrowotnych, - szczegółowe wymagania dotyczące wywiadu wg. załącznika):............................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. (Załącznik do wywiadu z rodzicem/opiekunem wychowanka) Informacje o dziecku i jego rodzinie do pozyskiwania w trakcie wywiadu: 1. Dziecko: data i miejsce urodzenia, kolejność ciąży, jej przebieg, ewentualne komplikacje, poród: rodzaj, przebieg, ewentualne powikłania, rozwój psychofizyczny: siadanie, chodzenie, mowa, ewentualne problemy i opóźnienia, problemy zdrowotne wieku niemowlęcego i dziecięcego, przebyte choroby, hospitalizacje, wypadki, urazy, choroby zakaźne, choroby przewlekłe, niepełnosprawności, utraty przytomności, konieczność stałego podawania leków, stała opieka lekarska, aktualny stan zdrowia, inne problemy zdrowotne, kto sprawował opiekę nad dzieckiem w okresie niemowlęcym i przedszkolnym, czy dziecko uczęszczało do żłobka, przedszkola, klasa 0 – miejsce realizacji, szkoła podstawowa – gdzie dziecko uczęszczało, gimnazjum – gdzie dziecko uczęszczało, aktualna szkoła, klasa, nazwisko i kontakt do wychowawcy klasy, badania w PPP, ewentualne problemy szkolne, zalecenia, wyniki w nauce, opóźnienie szkolne, przerwy w nauce – przyczyny, udział w szkolnych zajęciach specjalistycznych, sukcesy i porażki związane z edukacją, mocne i słabe strony dziecka, udział w zajęciach pozaszkolnych, zainteresowania i uzdolnienia, usposobienie dziecka, jego miejsce w rodzinie, funkcjonowanie w domu, relacje z rodzicami i rodzeństwem, problemy wychowawcze, reakcje na zakazy i polecenia, kary i nagrody stosowane w domu, reakcje dziecka na kary i nagrody, stałe obowiązki domowe i sposób ich realizacji, koledzy i przyjaciele, ich wpływ na dziecko, konflikty dziecka z prawem, postanowienia sądowe, nadzór itp., uzależnienia, przebyte terapie, inne osoby znaczące w życiu dziecka, 2. Rodzice (opiekunowie): imię, nazwisko, wiek, aktualny adres zamieszkania, wykształcenie, zawód wyuczony, zawód wykonywany, problemy zdrowotne, nałogi, przebyte terapie, leczenie, czas trwania związku, poprzednie związki formalne i nieformalne, przyczyny rozpadu poprzednich związków, dzieci z poprzednich związków, zachowane więzi i relacje, konflikty z prawem, ograniczenia w prawach rodzicielskich itp., usposobienie, skłonność do zachowań agresywnych 3. Rodzice biologiczni (o ile nie są opiekunami dziecka): informacje dotyczące rodziców biologicznych, ich kontaktów z dzieckiem, przyczyn dla których nie sprawują oni opieki nad dzieckiem itp., 4. Dalsza rodzina i powinowaci nie mieszkający z dzieckiem: informacje dotyczące osób mniej związanych z rodziną – zachowane więzi, kontakty 5. Warunki mieszkaniowe i środowisko rodzinne: rodzaj lokalu, położenie, liczba izb, stan mieszkania, ewentualne problemy mieszkaniowe, liczba zamieszkujących osób, relacje pomiędzy nimi, atmosfera domu rodzinnego, kompetencje wychowawcze rodziców, rodzeństwo (także przyrodnie) – wiek, relacje i więzi, konflikty w rodzinie i ich przyczyny, możliwości i potencjał rodziny, 6. Przyczyna, która (zdaniem rodziców) spowodowała umieszczenie dziecka w placówce: 7. Deklaracje rodziców dotyczące odwiedzin, współpracy z placówką, urlopowań, działania w kierunku powrotu dziecka do domu itp., ich oczekiwania względem placówki. 8. Uwagi rodziców (opiekunów) dotyczące dziecka i pracy z rodziną.
