wniosek do dyrektora szkoły podstawowej w podleszanach

Rodzic/prawny opiekun*
………………………………, dnia………………
miejscowo
WNIOSEK
DO DYREKTORA SZKOŁY PODSTAWOWEJ
W PODLESZANACH
Zwracam si z pro b o przyj cie mojego dziecka…………………………….…………………..…..
(imiona i nazwisko)
urodzonego …………………………………….. w……………………….......................,
(data urodzenia rrrr-mm-dd)
(miejsce urodzenia)
…………………………………………………………........................
PESEL a w przypadku braku numeru PESEL-seri i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzaj cego to samo
zamieszka ego w …………………...……… …………………………… ……………………….…..
miejscowo
ulica
nr domu lub mieszkania
kod pocztowy …………………… ……………….. do pierwszej klasy Szko y Podstawowej
poczta
w Podleszanach w roku szkolnym 2014/2015
Dane kontaktowe rodziców/opiekunów prawnych:
1. Imi i nazwisko (matka/prawna opiekunka)*
2. adres zamieszkania:
3. telefon lub telefony kontaktowe
4. e –mail
1. Imi i nazwisko (ojciec/prawny opiekun)*
2. adres zamieszkania:
3. telefon lub telefony kontaktowe
4. e –mail
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
.……………………………………….
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
.……………………………………….
Prosz o wskazanie kolejno ci wybranych szkó podstawowych po o onych na terenie Gminy Mielec w
porz dku od najbardziej do najmniej preferowanych:
1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
* niepotrzebne skreślić
Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów*
o spełnianiu kryteriów rekrutacyjnych uczniów do klas pierwszych
szkół podstawowych prowadzonych przez Gminę Mielec**
Lp.
Kryterium
Zaznacz
x
1.Kandydat , który ucz szcza do oddzia u przedszkolnego w danej szkole.
2.Kandydat, który ma rodze stwo w szkole, do której stara si o przyj cie.
Kandydat, którego co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów prawnych pracuje w
3.
obwodzie szko y.
Inne powody i potrzeby spo eczne dziecka i jego rodziny. Podaj jakie:
4.………………………………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………………………………..
5.Kandydat, którego rodzice lub opiekunowie prawni s niepe nosprawni.
6.Kandydat, dla którego szko a jest najbli ej po o ona wzgl dem miejsca zamieszkania.
**zaznacz x przy kryterium/ach, które spe nia kandydat
Oświadczenie
O wiadczam, e przed o one przeze mnie w niniejszym wniosku informacje s zgodne ze stanem
faktycznym. Jednocze nie o wiadczam, e zosta am/em poinformowana/y, o tym, e administratorem
moich danych jest szko a, o przys uguj cych mi na podstawie ustawy o ochronie danych z 29 sierpnia
1997 r. (tekst jedn.: Dz. U 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.) uprawnieniach, w tym o prawie dost pu do
tre ci moich danych osobowych oraz o prawie do ich poprawiania. O wiadczam równie , e
poda am/ em moje dane osobowe dobrowolnie.
……………………………………………
(miejscowość i data)
…………………………………………………………
(podpis matki/prawnej opiekunki)*
…………………………………………………………
(podpis ojca/prawnego opiekuna)*
*niepotrzebne skreślić