pełny tekst

PRZEGL
Stan przeszczepiania w¹troby w Polsce
Nr 2 EPIDEMIOL 2005; 59:559–566
559
Piotr Ma³kowski, Jaros³aw Czerwiñski, Marek Pacholczyk, Andrzej Chmura,
Beata £¹giewska, 1Leszek P¹czek, Leszek Adadyñski, Darek Wasiak,
Maciej Kosieradzki, Artur Kwiatkowski, Wojciech Rowiñski, 2Janusz Trzebicki,
4
Piotr Kaliciñski, 4Andrzej Kamiñski, 5Joanna Paw³owska, 6Dariusz Patrza³ek,
6
Wojciech Polak, 7Maciej Wójcicki, 7Jerzy Lubikowski, 7Samir Zeair,
7
Ma³gorzata Czupryñska
STAN PRZESZCZEPIANIA W¥TROBY W POLSCE
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytutu Transplantologii
Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: Wojciech Rowiñski
1
Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych
Instytutu Transplantologii AM w Warszawie
2
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie
3
Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
6
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej Ogólnej i Transplantacji AM we Wroc³awiu
7
SPWSZ Szczecin
Autorzy przedstawiaj¹ stan transplantacji w¹troby w Polsce. Do roku
2004 wykonano ogó³em 845 transplantacji w¹troby: u doros³ych 604
oraz 241 pediatrycznych. W 71 przypadkach narz¹dy pochodzi³y od
¿ywych dawców. Najczêstszym wskazaniem do przeszczepienia w¹troby
jest marskoœæ pozapalna, a u dzieci atrezja dróg ¿ó³ciowych. Wyniki przeszczepiania w¹troby w Polsce s¹ dobre i nie odbiegaj¹ od wyników
publikowanych przez inne oœrodki. Liczba pobrañ narz¹dów do przeszczepieñ od dawców zmar³ych stale roœnie osi¹gaj¹c w roku 2004 wspó³czynnik 14,7 pobrañ na milion mieszkañców.
S³owa kluczowe:przeszczepianie w¹troby, Polska
Key words: liver transplantation, Poland
WSTÊP
Pojedyncze próby przeszczepiania w¹troby w Polsce datuj¹ siê od 1987 roku. By³y
one realizowane w kilku oœrodkach chirurgicznych: w Szczecinie, Zabrzu i Warszawie.
Pierwsz¹ udan¹ transplantacjê w¹troby w Polsce przeprowadzi³ w roku 1990 zespó³
chirurgów dzieciêcych z Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie przy wspó³udziale Prof.
R. Pilchmayr’a z Niemiec (1). Natomiast pierwsz¹ udan¹ transplantacjê u doros³ych wy-
560
P Ma³kowski, J Czerwiñski i inni
Nr 2
kona³ zespó³ Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób W¹troby AM w Warszawie w roku 1994
(2). Chora ¿yje do dziœ. Od po³owy lat dziewiêædziesi¹tych XX wieku liczba przeszczepieñ w¹troby systematycznie ros³a. W roku 1996 w kraju wykonano ogó³em 12 transplantacji, podczas gdy w roku 2004 ju¿ 196 (3).
Powstawa³y nowe, wyspecjalizowane oœrodki. Obecnie jest ich szeœæ: trzy w Warszawie (Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i W¹troby AM, Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM oraz Centrum Zdrowia Dziecka), dwa w Szczecinie (Zespó³
Transplantacyjny Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego, Oddzia³ Chirurgii Hepatobiliarnej PAM) oraz jeden we Wroc³awiu (Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM).
W miarê nabierania doœwiadczenia usprawniono technikê operacyjn¹, wprowadzano
nowe typy zabiegów. Rozpoczêto przeszczepianie w¹troby od dawców ¿ywych, pocz¹tkowo biorcom pediatrycznym, póŸniej równie¿ biorcom doros³ym (4). Lepszy by³ równie¿
dobór biorców do przeszczepienia. Wraz z rozwojem immunologii wprowadzano nowe,
skuteczniejsze leki immunosupresyjne. Wszystko to wp³ynê³o na zwiêkszenie liczby zabiegów oraz poprawê wyników transplantacji w¹troby w Polsce, które obecnie nie odbiegaj¹ od wyników przedstawianych przez inne oœrodki europejskie. Da³o to szansê setkom
chorych ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ w¹troby na przed³u¿enie ¿ycia.
Na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat zwiêkszy³y siê mo¿liwoœci pozyskiwania narz¹dów. Wzros³a liczba pobrañ narz¹dów do przeszczepienia od dawców zmar³ych, osi¹gaj¹c w 2004 roku wspó³czynnik: 14,7 pobrania na 1 milion mieszkañców, czyli zbli¿ony
do analogicznych wspó³czynników w innych krajach europejskich (5). Niedobór zmar³ych
dawców pediatrycznych zaowocowa³ powstaniem wspomnianego programu przeszczepiania w¹troby od dawców ¿ywych.
Rozwój transplantologii w¹troby w Polsce stwarza szanse tysi¹com chorych z krañcow¹ niewydolnoœci¹ w¹troby. Aby ta szansa by³a rzeczywista, potrzebna jest wiedza, œwiadomoœæ i zrozumienie wagi problemu oraz wspó³praca wielu œrodowisk medycznych
w Polsce: tych decyduj¹cych o kwalifikacji i zg³aszaniu zmar³ych dawców narz¹dów, specjalistów lecz¹cych ewentualnych biorców przeszczepów, oœrodków transplantologicznych
i wreszcie œrodowisk decyduj¹cych o rozdziale spo³ecznych œrodków finansowych na poszczególne programy medyczne. Dlatego te¿ intencj¹ autorów tej pracy by³o przybli¿enie
problematyki zwi¹zanej z transplantacjami w¹troby w Polsce szeroko rozumianemu œrodowisku hepatologicznemu.
ZABIEGI PRZESZCZEPIENIA W¥TROBY
Tabela I przedstawia liczbê transplantacji w¹troby przeprowadzonych w Polsce od
roku 1987 z podzia³em na poszczególne oœrodki.
Od roku 1996 zaznacza siê dynamiczny wzrost liczby zabiegów w szeœciu oœrodkach
transplantologicznych. Ogó³em wykonano 845 transplantacji (wraz z retransplantacjami),
w tym 71 od dawców ¿ywych. Pod wzglêdem liczby wykonanych zabiegów dominuj¹ trzy
oœrodki warszawskie. W Klinice Chirurgii Ogólnej Transplantacyjnej i W¹troby AM przy
ul Banacha 1a wykonano do 2004 r. ³¹cznie 347 zabiegów, w Centrum Zdrowia Dziecka
241, a w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytutu Transplantologii AM Szpitala Dzieci¹tka Jezus 101 (3).
Stan przeszczepiania w¹troby w Polsce
Nr 2
Ta b e l a I .
Ta b l e I .
2 URGHN
6]F]HFLQ
3$0
=DEU]H
$0
:DUV]DZD
&6.$0
ZW\P
/'
:DUV]DZD
&='
ZW\P
/'
:DUV]DZD
6'-$0
:DUV]DZD
$0
,,:\G]
6]F]HFLQ
6]S:RM
:URFáDZ
$0
2JyáHP
561
Przeszczepienia w¹troby w Polsce w latach 1987-2004 (3)
Liver transplantation in Poland (1987-2004
/DWD
2JyáHP
LD – przeszczepienia od dawców ¿ywych
* – oœrodki, które nie kontynuuj¹ programu przeszczepiania w¹troby
Cieszy wzrost liczby przeszczepieñ w¹troby, ale i tak nie pokrywa on rzeczywistego
zapotrzebowania na te zabiegi. Szacuje siê, ¿e w Polsce od 400 do 600 chorych wymaga
transplantacji w¹troby rocznie, a zwa¿ywszy na wysoki odsetek zaka¿onych wirusem zapalenia w¹troby typu C, liczby te w najbli¿szych latach na pewno nie ulegn¹ zmniejszeniu.
W krajach rozwiniêtych liczba wykonywanych transplantacji w¹troby waha siê rocznie
pomiêdzy 10 a 20 na milion mieszkañców (6).
WSKAZANIA
Na przestrzeni lat wskazania do transplantacji w¹troby uleg³y rozszerzeniu i modyfikacji tak¿e i w Polsce. Wp³ynê³y na to: zdobyte doœwiadczenia, usprawnienie techniki
operacyjnej, lepsze opieka pooperacyjna i nowe mo¿liwoœci leczenia immunosupresyjnego oraz leczenia przeciwwirusowego. Chorzy z czynnym procesem wirusowego zapalenia
w¹troby, ze wzglêdu na mo¿liwoœæ stosowania nowych, skuteczniejszych leków przeciwwirusowych, s¹ obecnie znacznie czêœciej kwalifikowani do przeszczepienia w¹troby (7).
562
Ta b e l a I I .
Ta b l e I I .
P Ma³kowski, J Czerwiñski i inni
Nr 2
Wskazania do przeszczepienia w¹troby u osób doros³ych w Polsce w roku 2003
(n=168) (3)
Indications for liver transplantation in adults in Poland (2003; n=168)
5R]SR]QDQLH
0DUVNR üSR]DSDOQD+&9
0DUVNR üDXWRLPPXQRORJLF]QD
0DUVNR üSRDONRKRORZD
1RZRWZRU\
&KRURED:LOVRQD
+HSDWLWLVIXOPLQDQV
0DUVNR üLGLRSDW\F]QD
3LHUZRWQDPDUVNR ü yáFLRZD
0DUVNR üSR]DSDOQD+,9
6WZDUGQLDM FH]DSDOHQLHGUyJ yáFLRZ\FK
% EORZLFD
0DUVNR üWRNV\F]QD
:LHORWRUELHORZDWR üZ WURE\
=HVSyá%XGG&KLDUL
2GVHWHN
Ta b e l a I I I . Wskazania do przeszczepienia w¹troby u dzieci (n=241)
Ta b l e I I I . Indications for liver transplantation in children (n=241)
5R]SR]QDQLH
$WUH]MDGUyJ yáFLRZ\FK
0DUVNR ü+%9+&9LQQH
1LHZ\GROQR üSU]HV]F]HSLRQHMZ WURE\
2VWUDQLHZ\GROQR üZ WURE\
&KRURE\PHWDEROLF]QH
*X]\]áR OLZH
0DUVNR üDXWRLPPXQRORJLF]QD
2),&
:URG]RQH]ZáyNQLHQLH
6WZDUGQLDM FH]DSDOHQLHGUyJ yáFLRZ\FK
=HVSyá$ODJLOOH¶D
=HVSyá%XGG&KLDUL
,QQH
2GVHWHN
Nr 2
Stan przeszczepiania w¹troby w Polsce
563
Wzros³a liczba wykonywanych transplantacji z powodu ostrej niewydolnoœci w¹troby.
Wykonywane s¹ zabiegi u chorych z zakrzepic¹ ¿y³ trzewnych (zespó³ Budda-Chiariego,
zakrzepica ¿y³y wrotnej), b¹blowic¹, nowotworami i torbielowatoœci¹ w¹troby (3,8,9).
Najczêstszym wskazaniem do przeszczepienia w¹troby w Polsce u osób doros³ych jest
marskoœæ pozapalna w przebiegu WZW typu C, nastêpnie marskoœæ autoimmunologiczna,
marskoϾ poalkoholowa, nowotwory oraz choroba Wilsona (3).
W tabeli II przedstawiono wskazania do transplantacji w¹troby u doros³ych w Polsce
w roku 2003.
Nieco odmienne ni¿ u doros³ych s¹ wskazania do transplantacji w¹troby u dzieci. Dominuje atrezja dróg ¿ó³ciowych, nastêpnie marskoœæ pozapalna i autoimunologiczna, ostra
niewydolnoœæ w¹troby, choroby metaboliczne i nowotwory w¹troby. Znaczny odsetek, bo
wynosz¹cy ponad 11% stanowi¹ retransplantacje w¹troby (3).
TECHNIKA
Metoda ortotopowego przeszczepienia w¹troby wprowadzona i opisana przez Starzla
(10) ulega³a sta³ym modyfikacjom i zmianom maj¹cym na celu œródoperacyjn¹ poprawê
stanu hemodynamicznego biorcy w¹troby, a co za tym idzie zmniejszenie utraty krwi
i skrócenie czasu operacji. Stosowana dotychczas metoda przeszczepienia z zastosowaniem ¿ylno-¿ylnego kr¹¿enia wspomagaj¹cego, zast¹piona zosta³a now¹, polegaj¹c¹ na
wykonywania hepatektomii z zachowaniem przep³ywu przez ¿y³ê g³ówn¹ doln¹ (ang: ‘piggy back’ technique) (11). Technika ‘piggy back’ uzupe³niana jest w niektórych oœrodkach
wykonaniem czasowego zespolenia wrotno-czczego, zapobiegaj¹cego œródoperacyjnemu
wzrostowi nadciœnienia wrotnego (12).
Obecnie w kraju przewa¿aj¹ca czêœæ zabiegów (85%) wykonywana jest z zachowaniem ci¹g³oœci zaw¹trobowego odcinka ¿y³y g³ównej dolnej (3).
W roku 1990 opisano pierwsz¹ transplantacjê czêœci w¹troby od ¿ywego dawcy (13).
Wprowadzone pocz¹tkowo dla biorców pediatrycznych sta³o siê metod¹ pozyskiwania narz¹dów stosowan¹ w wielu oœrodkach, równie¿ dla dawców doros³ych (14). Mimo,
¿e liczba przeszczepieñ w¹troby od dawcy ¿ywego siêga ju¿ kilku tysiêcy, nadal jest ogromnym wyzwaniem dla chirurgów. Poza trudnoœciami technicznymi, g³ównym ograniczeniem
stosowania tej metody jest wielkoϾ pobieranego przeszczepu (15).
W Polsce program przeszczepiania w¹troby od dawców ¿ywych zapocz¹tkowany zosta³ w 1999 roku przez Centrum Zdrowia Dziecka we wspó³pracy z Klinik¹ Chirurgii Ogólnej
i Chorób W¹troby AM w Warszawie. Wszystkie pobrania w¹troby od spokrewnionych,
¿ywych dawców wykonywane s¹ w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i W¹troby AM (4). Ogó³em do koñca 2004 roku wykonano 71 przeszczepieñ od ¿ywych dawców,
w tym 69 biorcom pediatrycznym i 2 doros³ym (3).
WYNIKI
Wyniki transplantacji w¹troby uzale¿nione s¹ od wielu czynników. Zale¿¹ od choroby
podstawowej biorcy, jego stanu ogólnego, czasu zimnego niedokrwienia przeszczepianego
narz¹du. Operacje doraŸne, wykonywane z powodu ostrej niewydolnoœci w¹troby obarczone s¹ trzykrotnie wiêksz¹ œmiertelnoœci¹ w porównaniu z operacjami planowymi (tab.
P Ma³kowski, J Czerwiñski i inni
564
Ta b e l a I V.
Ta b l e I V.
Nr 2
Œmiertelnoœæ u doros³ych po przeszczepieniach planowych i doraŸnych w 2003 roku
(n=168) (3)
Mortality rate after elective and emergency liver transplantation (2003; n=1680
PLHUWHO QR ü
3U]H \FL H
3U]HV]F]HSL HQL HSODQRZH
3U]HV]F]HSL HQL HGRUD QH
IV). Uznaje siê, ¿e transplantacje w¹troby z zimnym niedokrwieniem wynosz¹cym do 12
godzin maj¹ lepsze odleg³e wyniki ni¿ przeszczepienia narz¹dów z d³u¿szym niedokrwieniem (3).
Obecnie w Polsce wyniki transplantacji w¹troby s¹ dobre i nie odbiegaj¹ od wyników
podawanych w piœmiennictwie zagranicznym. Œmiertelnoœæ po transplantacji w¹troby
u dzieci w Polsce w 2003 r. wynosi³a 7,3% – czyli prze¿ycie 92,7% (3). Œredni czas pobytu
w oœrodkach transplantacyjnych po przeszczepieniu w¹troby nie przekracza 30 dni w tym
w oddzia³ach intensywnej terapii 10 dni (2,3).
POBRANIA NARZ¥DÓW DO PRZESZCZEPIENIA OD OSÓB ZMAR£YCH
Liczba pobrañ narz¹dów do przeszczepienia od osób zmar³ych w Polsce z roku na rok
roœnie. Odsetek pobrañ wielonarz¹dowych w roku 2004 wyniós³ 39%. £¹cznie od 562
zmar³ych dawców pobrano 1433 narz¹dy; najwiêcej pobrano nerek – 1124, w¹trób – 182
i serc – 106 (5).
Pobrañ dokonano w 120 szpitalach, 87 miastach 15 województw.
Najwiêcej szpitali zaanga¿owanych w program identyfikacji zmar³ych dawców by³o
w województwach: mazowieckim, œl¹skim, dolnoœl¹skim oraz wielkopolskim, natomiast
liczba pobrañ w województwach: podkarpackim, podlaskim, ma³opolskim, lubuskim i lubelskim by³a znacz¹co mniejsza od œredniej krajowej.
Nie pobierano narz¹dów w województwie œwiêtokrzyskim (tab. V) (5).
Ta b e l a V.
Ta b l e V.
Œmiertelnoœæ po transplantacji w¹troby u dzieci w Polsce w 2003 roku (=41) (3)
Mortality rate after liver transplantation in children (2003; n=41)
PLHUWHOQR ü
3U]H \FLH
Odst¹pienie od pobrania narz¹dów u zg³oszonych dawców w roku 2004 spowodowane by³o w 9% przypadków przyczynami medycznymi, a w 10% sprzeciwem rodziny zmar³ego (5).
Stan przeszczepiania w¹troby w Polsce
Nr 2
565
Ta b e l a V I . Liczba pobrañ narz¹dów od osób zmar³ych w latach 2000-2003 w poszczególnych
województwach (5)
Ta b l e V I . Number of cadaveric grafts harvested in different district of Poland (2000-2003)
/LF]ED
PLHV]ND FyZ
'ROQR O VNLH
.XMDZVNRSRPRUVNLH
/XEHOVNLH
/XEXVNLH
àyG]NLH
0DáRSROVNLH
0D]RZLHFNLH
2SROVNLH
3RGNDUSDFNLH
3RGODVNLH
3RPRUVNLH
O VNLH
ZL WRNU]\VNLH
:DUPL VNRPD]XUVNLH
:LHONRSROVNLH
=DFKRGQLRSRPRUVNLH
:RMHZyG]WZR
32/6.$
OLF]ED
GDZFyZPOQ
GDZFyZ
GDZFyZPOQ
P Ma³kowski, J Czerwiñski and al.
CURRENT STATUS OF LIVER TRANSPLANTATION
SUMMARY
The authors present current status of liver transplantation (LTx) in Poland. Till 2004, 845 LTx
were performed: 604 in adults and 241 in children; 71 of them were the living donor LTx. Postinflamatory cirrhosis in adults and biliary atresia in children were the most common indications for
LTx. The results of LTx in Poland are good and comparable with the results published by other
centers. The number of available cadaveric grafts is growing up and in 2004 achieved an index of
harvestings as high as 14,7 per milion of habitants.
566
P Ma³kowski, J Czerwiñski i inni
Nr 2
PIŒMIENNICTWO
1. Kaliciñski P. Przeszczepianie w¹troby u dzieci Med Sci Monit Review Hepatologia 2001;1:141153.
2. Pawlak J, Ma³kowski P, Micha³owicz B, i in: Orthotopic liver transplantation in a patient with
primary biliary liver cirrhosis. Med Sci Monitor 1995;1:5-6,579-583.
3. Krawczyk M. Transplantacje w¹troby w roku 2003. Biuletyn Informacyjny. Instytut Transplantologii Akademii Medycznej. Warszawa 2004;7:34-38.
4. Krawczyk M, Paluszkiewicz R, Zieniewicz K, i in. Harvesting II and III hepatic segments from
live related donors. Med Sci Monit 2001;7(Suppl1):333-336.
5. Czerwiñski J, Antoszkiewicz K, Wa³aszewski J. Pobieranie i przeszczepianie narz¹dów w Polsce
w roku 2004 Poltransplant. Biuletyn Informacyjny 2005;1(13):4-14.
6. Paluszkiewicz R, Paczkowski P, Ma³kowski P, Pawlak J, Grzelak I, B. Micha³owicz B. Wskazania do przeszczepiania watroby. Pol Przegl Chir 1994;66:1,89-95.
7. Ma³kowski P, Paluszkiewicz R, Paczkowski P, Astracioglu J, Pawlak J, Micha³owicz B, Grzelak I,
Nyckowski P. Technika pobierania w¹troby ze zw³ok do przeszczepu ortotopowego Pol Przegl
Chir 1994;66:3,285-293.
8. Malkowski P, Michalowicz B, Pawlak J, Nyckowski P, Wroblewski T, Grzelak I, Paczek L,
Krawczyk M. Liver transplantation in patients with Budd-Chiari syndrome. Transpl Proceedings
2002;34:629-30.
9. Steiber AC, Zetti G, Todo S i in. The spectrum of portal vein thrombosis in liver transplantation.
Ann Surg 1991;213:199-206.
10. Starzl TE, Marchioro TL, Von Kaulla, i in. Homotransplantation of the liver In humans. Surg
Gynecol Obstet 1963;117:659-76.
11. Tzakis A, Todo S, Starzl TE, i in.Orthotopic liver transplantation with preservation of the interior vena cava. Ann Surg 1989;210:649-52.
12. Tzakis AG, Reyes J, Nour B, i in.Temporary end to side portocaval shunt In orthotopic hepatic
transplantation In humans. Surg Gynecol Obstet 1993;176:181-3.
13. Strong RW, Lynch SV, Ong TH, i in. Succesful liver transplantation from a living donor to Her
son. N Engl J Med 1990;322:1505-7.
14. Cronin DC, 2nd, Millis JM, Siegler M. Transplantation of liver grafts from living donors into
adults-too much, too soon. N Engl J Med 2001;344:1633-7.
15. Makuuch M, Sugawara Y. Technical progress In living donor transplantation for adults. HPB
2004;6(2):95-98.
Adres autorów:
Doc. dr Piotr Ma³kowski
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM
ul. Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa