docpełny tekst
download 
Reklamacja Transkrypt
pełny tekst
PRZEGL Postêp w technice przeszczepiania Nr 2 EPIDEMIOL 2005; 59:567579 567 Piotr Ma³kowski, Marek Pacholczyk, Andrzej Chmura, Beata £¹giewska, Leszek Adadyñski, Darek Wasiak, Artur Kwiatkowski, Leszek P¹czek*, Janusz Trzebicki** POSTÊP W TECHNIKACH PRZESZCZEPIANIA W¥TROBY Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytutu Transplantologii Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: Wojciech Rowiñski *Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych AM **Katedra i Zak³ad Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM Postêp w immunosupresji oraz w technikach operacyjnych doprowadzi³ do zwiêkszenia liczby transplantacji w¹troby oraz do poprawy ich wyników. Podzia³ w¹troby od zmar³ych dawców oraz rozwój przeszczepiania w¹troby od dawców ¿ywych poszerzy³ pulê potencjalnych narz¹dów. Autorzy przedstawiaj¹ aktualnie stosowane techniki przeszczepiania w¹troby: ortotopowe przeszczepienie w¹troby z zachowaniem (lub bez) ci¹g³oci ¿y³y g³ównej dolnej, przeszczepienie w¹troby typu domino, podzia³ w¹troby, wspomagaj¹ce jej przeszczepienie oraz przeszczepienie w¹troby od dawcy ¿ywego. S³owa kluczowe: przeszczepianie w¹troby, postêp techniki Key words: liver transplantation, technique progress WSTÊP W 1963 roku T. Starzl wykona³ pierwsze przeszczepienie w¹troby u cz³owieka, zapocz¹tkowuj¹c erê transplantacji w¹troby (1). Wyniki zabiegów przeprowadzanych w pierwszych latach nie by³y jednak bardzo zachêcaj¹ce. Dopiero rozszerzenie, w latach osiemdziesi¹tych ubieg³ego wieku, arsena³u leków immunosupresyjnych o cyklosporynê, tak wp³ynê³o na ich poprawê, ¿e transplantacja w¹troby sta³a siê uznan¹ metod¹ leczenia skrajnej niewydolnoci w¹troby. Lata dziewiêædziesi¹te przynios³y dalszy rozwój przeszczepiania w¹troby nie tylko dziêki unowoczenieniu immunosupresji, ale równie¿ rozwojowi nowych technik operacyjnych. Zdobyte dowiadczenia, poza postêpem w procedurach chirurgicznych, wp³ynê³y równie¿ na lepsz¹ selekcjê biorców oraz poprawê opieki oko³ooperacyjnej. Metoda ortotopowego przeszczepienia w¹troby wprowadzona i opisana przez Starzla ulega³a sta³ym modyfikacjom i zmianom maj¹cym na celu poprawê stanu hemodynamicznego biorcy w¹troby, zmniejszenie ródoperacyjnej utraty krwi i skrócenie czasu operacji. Stosowana dotychczas metoda przeszczepienia z zastosowaniem ¿ylno-¿ylnego kr¹¿enia wspomagaj¹cego zast¹piona zosta³a now¹, polegaj¹c¹ na wykonywaniu hepatektomii 568 P Ma³kowski, M Pacholczyk i inni Nr 2 z zachowaniem przep³ywu przez ¿y³ê g³ówn¹ doln¹ (ang: piggy back technique) (2). Technika piggy back uzupe³niana jest w niektórych orodkach wykonaniem czasowego zespolenia wrotno-czczego, zapobiegaj¹cego ródoperacyjnemu wzrostowi nadcinienia wrotnego (3,4). Na uwagê zas³uguje metoda domino przeszczepiania w¹troby zastosowana u chorych z rodzinn¹ polineuropati¹ w przebiegu amyloidozy (5,6). Wprowadzona przez Pilchmayra w roku 1988 metoda podzia³u w¹troby (ang: split liver transplantation) i przeszczepienie jej dwóm biorcom wp³ynê³a na poszerzenie puli narz¹dów od dawców zmar³ych, jak równie¿ umo¿liwi³a zwiêkszenie liczby transplantacji wykonywanych dzieciom (7). Rozwój techniki chirurgicznej pozwoli³ w latach póniejszych, nie tylko na podzia³ w¹troby na dwie niezale¿ne czêci: lew¹ mniejsz¹ przeznaczon¹ dla biorcy pediatrycznego i praw¹ wiêksz¹ dla doros³ego, ale na pozyskiwanie dwóch równych co do wielkoci czêci w¹troby, umo¿liwiaj¹ce dokonanie ich przeszczepienia dwóm doros³ym biorcom (8). W roku 1990 opisano pierwsz¹ transplantacjê czêci pozyskanej w¹troby od ¿ywego dawcy (9). Metoda ta pozwoli³a na rozwój transplanologii w krajach azjatyckich (szczególnie w Japonii), w których z powodów etycznych, spo³ecznych czy religijnych nie by³o mo¿liwe pobieranie narz¹dów od zmar³ych dawców (10,11). W krajach zachodnich, ponadto, w pocz¹tkowym okresie pozwoli³a na zwiêkszenie liczby przeszczepieñ dokonywanych u dzieci, póniej za w miarê rozwoju technik operacyjnych, równie¿ u doros³ych (9,12). Dowiadczenia zdobyte w pobieraniu czêci w¹troby od dawców ¿ywych czy te¿ podczas podzia³u (split) w¹troby pozwoli³y na upowszechnienie kolejnej metody polegaj¹cej na ortotopowym przeszczepieniu wspomagaj¹cym czêci w¹troby (ang: auxiliary partial orthotopic liver transplatation APOLT), w miejsce po usuniêciu kilku segmentów w¹troby biorcy (13). Operacja stosowana jest g³ównie w ostrej niewydolnoci w¹troby, a jej koncepcja oparta jest na znanym fakcie, ¿e u ponad 50% chorych po kilkunastu dniach dochodzi do regeneracji martwiczo zmienionej w¹troby. Przeszczepiony fragment podejmuje czynnoæ, zastêpuj¹c niewydoln¹ w¹trobê biorcy. Po potwierdzeniu wystarczaj¹cej regeneracji i powrotu czynnoci w³asnej w¹troby biorcy, stopniowo zmniejsza siê dawki leków immunosupresyjnych doprowadzaj¹c do przewlek³ego odrzucania i zw³óknienia przeszczepu. Ten rodzaj transplantacji mo¿e mieæ zastosowanie równie¿ w leczeniu chorych z wrodzonymi niedoborami enzymatycznymi, nie prowadz¹cymi jednak do strukturalnego uszkodzenia w¹troby. Przeszczepiony fragment w¹troby koryguje jedynie wystêpuj¹cy defekt genetyczny (14). Przedstawiany przez autorów rozwój ró¿norodnych technik pobierania oraz transplantacji w¹troby wp³yn¹³ na zwiêkszenie liczby pozyskiwanych narz¹dów i tym samym wp³yn¹³ na wzrost liczby wykonywanych transplantacji w¹troby. Wiedza o aktualnie stosowanych technikach odzwierciedlaj¹cych wspó³czesne mo¿liwoci transplantologii w¹troby, mo¿e byæ przydatna nie tylko chirurgom wykonuj¹cym przeszczepienia, ale i lekarzom innych specjalnoci, którzy w swej praktyce stykaj¹ siê z chorymi z niewydolnoci¹ w¹troby. Nr 2 Postêp w technice przeszczepiania 569 ORTOTOPOWE PRZESZCZEPIENIE W¥TROBY Ciêcie pow³ok brzusznych musi byæ wystarczaj¹co du¿e, aby zapewniæ ekspozycjê w¹troby niezbêdn¹ do jej usuniêcia. Z regu³y wykonywane by³o ciecie typu Mercedes, poprzeczne pod ³ukami ¿ebrowymi, powiêkszone o ciêcie pod³u¿ne w stronê wyrostka mieczykowatego mostka (15). Obecnie coraz czêciej odstêpuje siê od przed³u¿ania ciêcia w kierunku wyrostka mieczykowatego stosuj¹c jedynie obustronne ciêcie pod¿ebrowe. Po otwarciu jamy brzusznej preparowane s¹ struktury wnêki w¹troby: têtnica w¹trobowa, przewód ¿ó³ciowy oraz ¿y³a wrotna. Dalsza taktyka operacyjna usuwania w¹troby biorcy uzale¿niona jest od tego, czy, u¿yte zostanie zespolenie ¿ylno-¿ylne z zastosowaniem biopompy, czy decydujemy siê Ryc. 1. ¯ylno-¿ylne po³¹czenie omijaj¹ce w¹trona hepatektomiê z zachowaniem ci¹g³oci bê ¿y³y g³ównej dolnej. W pierwszym przypad¯P ¿y³a pachowa, ¯W ¿y³a wrotna, ku ³¹czymy przewody pompy z proksymal¯U ¿y³a udowa nym koñcem odciêtej ¿y³y wrotnej oraz z ¿y³¹ Fig. 1. Portofemaroaxillar venous bypass udow¹ praw¹. Sk¹d krew transportowana jest ¯P axillaryvein, ¯W portal vein, ¯U femoral vein do pompy i dalej przewodem po³¹czonym z praw¹ ¿y³¹ ramienn¹ przepompowywana jest z ominiêciem w¹troby do uk³adu ¿ylnego górnej czêci cia³a biorcy (ryc. 1). Zastosowanie biopompy do kr¹¿enia omijaj¹cego likwiduje zastój krwi w uk³adzie wrotnym w trakcie hepatektomii oraz zapobiega zaburzeniom hemodynamicznym spowodowanym czasowym zamkniêciem ¿y³y g³ównej dolnej. Nie jest jednak pozbawione mo¿liwoci powik³añ i dlatego te¿ obecnie jest czêsto zastêpowane metod¹ piggy back (2). Jakkolwiek technika piggy back zapewnia stabilnoæ hemodynamiczn¹ biorcy, nie zabezpiecza jednak przed zastojem ¿ylnym w kr¹¿eniu wrotnym. Dlatego te¿ w niektórych orodkach, przed hepatektomi¹, wykonuje siê czasowe zespolenie wrotno-czcze koniec do boku (3,4) (ryc. 2). Nastêpnie oddziela siê w¹trobê od przedniej powierzchni ¿y³y g³ównej dolnej przecinaj¹c i podwi¹zuj¹c ¿y³y w¹trobowe ³¹cz¹ce j¹ z p³atem ogoniastym i innymi segmentami w¹troby. Podwi¹zanie wspomnianych ¿y³ oraz wyosobnienie prawej, rodkowej i lewej ¿y³y w¹trobowej pozwala na pe³n¹ mobilizacjê narz¹du. Zaciniêcie klemem naczyniowym, w zale¿noci od warunków anatomicznych, ³¹cznie lub niekiedy oddzielnie trzech ¿y³ w¹trobowych umo¿liwia usuniêcie w¹troby biorcy. Nastêpnie zaszywa siê wiat³a pozostawionych na ¿yle g³ównej dolnej koñcowych odcinków ¿y³ w¹trobowych, tak aby mog³y s³u¿yæ do póniejszego zespolenie z ¿y³¹ g³ówn¹ doln¹ dawcy (16). Zabieg wszczepienia nowego narz¹du rozpoczynamy od zespolenia ¿y³y g³ównej dawcy z ¿y³¹ g³ówna doln¹ biorcy w odcinku nad i podw¹trobowym lub z odpowiednio przygo- P Ma³kowski, M Pacholczyk i inni 570 a Ryc. 2 (a,b). Fig. 2 (a,b). Nr 2 b a usuniêcie w¹troby z zachowaniem ci¹g³oci ¿ g³ównej dolnej, po uprzednio wykonanym czasowym zespoleniu wrotno-czczym koniec do boku b stan po usuniêciu w¹troby w³asnej biorcy; trzy ¿y³y w¹trobowe zaciniête narzêdziem, pozosta³e ¿y³y podwi¹zane a piggy back liver resection after end-to-side portocaval anastomoses b during the anhepatic phase, the three major veins are cross-damped and the indywidual hepatic veins are ligated towanymi ¿y³ami w¹trobowymi biorcy. W dalszej kolejnoci wykonywane jest zespolenie têtnicze oraz wrotne. Przed wykonaniem tego ostatniego, w przypadku istnienia czasowego zespolenia wrotno-czczego odcina siê ¿y³ê wrotna i zamyka ubytek w ¿yle g³ównej dolnej. Zakrzepica ¿y³y wrotnej nie jest uwa¿ana obecnie za bezwzglêdne przeciwwskazanie do wykonania transplantacji w¹troby (16). W wie¿ej zakrzepicy zespolenie wrotne poprzedzone jest trombektomi¹ ¿yln¹, a w przypadkach przewlek³ych, gdy jest to niemo¿liwe lub zakrzepica obejmuje ca³¹ ¿y³ê wrotn¹, wykonywany jest za pomoc¹ ¿y³y biodrowej dawcy, pomost ¿ylny pomiêdzy pod trzustkowym odcinkiem ¿y³y krezkowej górnej a ¿y³¹ wrotn¹ dawcy (17,18). Têtnica przeszczepu zespalana jest z têtnic¹ w¹trobow¹ wspóln¹ biorcy. W przypadku gdy têtnica biorcy jest zbyt ma³ego kalibru lub z innego powodu nie nadaje siê do zespolenia, wykonywany jest pomost naczyniowy, z u¿yciem têtnicy biodrowej dawcy, ³¹cz¹cy nad krezkowy lub pod nerkowy odcinek aorty z têtnic¹ w¹trobow¹ dawcy (19). Rekonstrukcjê dróg ¿ó³ciowych wykonuje siê zespalaj¹c przewód w¹trobowy dawcy z przewodem ¿ó³ciowym wspólnym biorcy koniec do koñca, z pozostawieniem drenu Kehra. W niektórych orodkach, w obawie przed powik³aniami, odst¹piono od rutynowego pozostawiania drenu w drogach ¿ó³ciowych. U chorych z atrezj¹ dróg ¿ó³ciowych wykonuje siê hepatikojejunostomiê sposobem Roux-Y (16). Po³¹czenie klasycznego ortotopowego przeszczepiania w¹troby z u¿yciem czasowego ¿ylnego kr¹¿enia wspomagaj¹cego oraz techniki piggy back pozwoli³o na wprowadzenie metody domino. W metodzie tej chory z rodzin¹ polineuropati¹ w przebiegu amyloidozy jest zarówno biorc¹ nowej w¹troby jak równie¿ dawc¹ swego narz¹du przeznaczonego dla innego chorego najczêciej z nowotworem w¹troby (16) (ryc. 3). Dziêki tej metodzie pozyskuje siê wydoln¹ w¹trobê, pozbawion¹ enzymu niezbêdnego jedynie w dzieciñ- Postêp w technice przeszczepiania Nr 2 571 Ryc. 3. Przeszczepienie w¹troby domino; w¹troba górna (pobrana od zmar³ego dawcy) jest wszczepiana biorcy choremu na rodzinn¹ polineuropatiê w przebiegu amyloidozy, po uprzednim usuniêciu jego w³asnej w¹troby (w¹troba rodkowa). Pobrana w¹troba jest nastêpnie wszczepiana choremu z rakiem w¹troby. Przed przeszczepieniem, biorca tej w¹troby, musi mieæ swoj¹ w³asn¹ w¹trobê (w¹troba dolna) usuniêt¹ z zachowaniem ci¹g³oci z g³ównej dolnej Fig. 3. Domino liver transplantation. The cadaveric graft is transplanted into the patients with familial amyloidotic polyneuropathy (upper figures) after the resection of his own liver (middle figures). The procedure of liver tranplantation in the domino liver recipient must be done with the preservation of the inferior vena cava technique (down figures) stwie. W pocz¹tkowym okresie, przeznaczano je dla chorych ze statystycznie mniejszymi szansami na d³u¿sze prze¿ycie. Ponad piêcioletnie dowiadczenia wykaza³y, ¿e u chorych z polineuropati¹ na tle amyloidozy transplantacja w¹troby poprawia ich stan neurologiczny, a czynnoæ pozyskanych w tej metodzie w¹trób nie odbiega od pochodz¹cych od dawców zmar³ych (6,16). PRZESZCZEPIENIE PODZIELONEJ W¥TROBY (SPLIT LIVER TRANSPLANTATION) W 1988 roku Pilchmayr jako pierwszy dokona³ przeszczepienia jednej w¹troby zmar³ego dawcy dwóm biorcom (7). Technika pobrania w¹troby oparta na jej segmentarnej budowie umo¿liwia wykorzystanie dwóch jej czêci posiadaj¹cych autonomiczne unaczy- 572 P Ma³kowski, M Pacholczyk i inni Nr 2 nienie. Pocz¹tkowo podzielon¹ w¹trobê przeszczepiano dziecku i doros³emu, a w miarê doskonalenia techniki dwóm doros³ym biorcom (8,20). Obecnie u¿ywa siê dwóch rodzajów podzia³u. Klasyczny podzia³ pozwala na uzyskanie prawego, wiêkszego przeszczepu, w sk³ad którego wchodz¹ segmenty: I, IV-VIII oraz lewego, bocznego, mniejszego sk³adaj¹cego siê z segmentu II i III. Podzia³ na dwie po³owy w¹troby: praw¹ zawieraj¹c¹ segmenty: V-VIII i lew¹ zawieraj¹c¹ segmenty: I-IV, umo¿liwia wykorzystanie dwóch przeszczepów podobnej wielkoci dla biorców doros³ych. Koñcowy sukces przeszczepienia podzielonej w¹troby uzale¿niony jest jednak od wielu czynników: od w³aciwego doboru dawcy, od dowiadczenia i perfekcyjnych umiejêtnoci chirurga i wreszcie od dowiadczenia i znacznego wysi³ku logistycznego ca³ego zespo³u. Uwa¿a siê, ¿e przeszczepienie 30% objêtoci zdrowej w¹troby biorcy za wystarczaj¹ce, ale wykorzystuj¹c podzielony narz¹d nie mamy tak du¿ego marginesu bezpieczeñstwa jak podczas przeszczepiania ca³ego narz¹du. Tak wiêc pozyskiwany przeszczep musi byæ sprawny i wydolny. Niesie to za sob¹ szereg ograniczeñ w doborze dawców. I tak przy planowanym podziale na praw¹ wiêksz¹ i lew¹ mniejsza czêæ w¹troby dawca, zdaniem wiêkszoci autorów, nie mo¿e mieæ wiêcej ni¿ 55 lat, st³uszczenie jego w¹troby nie powinno przekraczaæ 30%, czas pobytu w oddziale intensywnej terapii nie powinien byæ d³u¿szy ni¿ 5 dni, a stê¿enie sodu w surowicy krwi musi byæ ni¿sze od 160 mmol/L. Dawcy kwalifikowani do wykonania podzia³u w¹troby na dwie równe czêci, z których ka¿da jest przeznaczona dla doros³ego biorcy, musz¹ spe³niaæ jeszcze ostrzejsze kryteria; st³uszczenie narz¹du nie wiêksze ni¿ 10%, pobyt w oddziale intensywnej terapii nie d³u¿szy od 3 dni, wiek poni¿ej 40 lat i masa cia³a ponad 70kg. Te ograniczenia s¹ przyczyn¹ tego, ¿e w rzeczywistoci do transplantacji podzielonej w¹troby przydatnych jest zaledwie 9%13% dawców zmar³ych (20). Podzia³ w¹troby z regu³y dokonywany jest podczas operacji pobrania w¹troby (in situ). W przypadku podzia³u klasycznego identyfikujemy lew¹ têtnicê w¹trobow¹ z zachowaniem ga³êzi zaopatruj¹cej IV segment (ryc. 4). Nastêpnie odcinana jest lewa ga³¹ ¿y³y wrotnej poni¿ej jej pierwszego podzia³u, odciête s¹ i podwi¹zane jej ga³êzie id¹ce do I i IV segmentu. Mi¹¿sz w¹troby rozdzielany jest wzd³u¿ linii biegn¹cej na prawo od wiêzad³a sierpowatego. Wszystkie naczynia i przewody ¿ó³ciowe przebiegaj¹ce w linii ciêcia s¹ podwi¹zywane i przecinane. Wypreparowanie ¿y³y w¹trobowej lewej pozwala na przeciêcie pozosta³ej czêci mi¹¿szu w¹troby z zachowaniem ¿y³y w¹trobowej rodkowej z praw¹ czêci¹ w¹troby. W obawie przed odnaczynieniem i uszkodzeniem przewodów ¿ó³ciowych drenuj¹cych segment I i IV nie nale¿y preparowaæ lewego przewodu w¹trobowego; odcinane s¹ jedynie przewody ¿ó³ciowe z segmentu II i III. Pobranie lewej czêci w¹troby koñczy odciêcie lewej ¿y³y w¹trobowej. Zachowany jest sp³yw prawej i rodkowej ¿y³y w¹trobowej do ¿y³y g³ównej dolnej. Pozosta³a prawa czêæ w¹troby pobierana jest typowo (20). Podzia³ w¹troby na dwie równe co do wielkoci czêci, przeznaczone dla dwóch doros³ych biorców, wymaga ogromnego kunsztu technicznego, jak równie¿ znajomoci odmian anatomicznych, których stwierdzenie mo¿e niekiedy uniemo¿liwiaæ wykonanie tej procedury. Dlatego podzia³ taki powinien byæ przeprowadzony przez zespó³ chirurgów posiadaj¹cych du¿e dowiadczenie w przeszczepianiu oraz w klasycznym podziale w¹troby. Ka¿da z podzielonych czêci w¹troby musi mieæ zapewniony nap³yw krwi wrotnej Nr 2 Postêp w technice przeszczepiania 573 OLQLDSRG]LDáX JDá ]LHW WQLF]HZURWQHL yáFLRZH GR,9VHJPHQWX SU]HZyGZ WURERZ\OHZ\ OHZDJDá \á\ZURWQHM OHZDW WQLFDZ WURERZD Ryc. 4. Stosunki anatomiczne podczas podzia³u w¹troby odciêcie lewych, bocznych segmentów z zachowaniem ga³êzi têtniczych oraz dróg ¿ó³ciowych czwartego segmentu w¹troby Fig. 4. Anatomic situation during left lateral spliting i têtniczej oraz odp³yw ¿y³ami w¹trobowymi. Podobnie ka¿dy z segmentów musi mieæ zapewniony drena¿ ¿ó³ci. Ze wzglêdu na znaczn¹ liczbê odmian anatomicznych, zarówno w zakresie unaczynienia têtniczego jak i przebiegu dróg ¿ó³ciowych, wielu autorów zaleca wykonanie arteriografii oraz cholangiografii przed przyst¹pieniem do podzia³u narz¹du. Mi¹¿sz w¹troby rozdzielany jest na granicy segmentu IV i V. Na powierzchni w¹troby wyznacza j¹ linia Cantiliea przebiegaj¹ca od do³u pêcherzyka ¿ó³ciowego do lewego brzegu ¿y³y g³ównej dolnej. Na obu powierzchniach w¹troby dok³adnie podk³uwane s¹ naczynia krwionone i drobne przewody ¿ó³ciowe. Nastêpnie dzielone s¹ drogi ¿ó³ciowe. Ze wzglêdu na czêstsze wystêpowanie odmian anatomicznych po stronie prawej oraz wiêksz¹ d³ugoæ przewodu w¹trobowego lewego, przewód ¿ó³ciowy wspólny pozostawiany jest z regu³y z prawym przeszczepem. Podzia³ têtnicy w¹trobowej uzale¿niony jest od miejsca odejcia ga³êzi zaopatruj¹cej IV segment, ale przewa¿nie prawa têtnica w¹trobowa jest odcinana, a g³ówny pieñ têtniczy pozostawiony jest z lew¹ po³ow¹ w¹troby. Podstawowym jednak problemem jest zapewnienie prawid³owego odp³ywu krwi ¿ylnej ze wszystkich segmentów podzielonej w¹troby. Przy podziale, sp³yw ¿y³ w¹trobowych: lewej i rodkowej pozostawiany jest z lewa po³ow¹, a prawa po³owa w¹troby zaopatrzona jest jedynie w praw¹ ¿y³ê w¹trobow¹. W efekcie tego, po przeszczepieniu czêsto dochodzi³o do wystêpowania zastoju ¿ylnego w segmentach prawej po³owy w¹troby, z których w normalnych warunkach krew drenowana by³a ¿y³¹ w¹trobow¹ rodkow¹. W celu unikniêcia przeciêcia dróg odp³ywu ¿ylnego podczas preparowania prawej po³owy w¹troby (krótkie ¿y³y zaw¹- P Ma³kowski, M Pacholczyk i inni 574 a c Nr 2 b d Ryc. 5. (a, b, c, d) Ró¿ne techniki stosowane przy podziale w¹troby na dwie równe czêci, zapewniaj¹ce odp³yw ¿ylny z segmentów: V i VII Fig. 5. (a, b, c, d) Different strategies to optimize venous drainage of segments V and VIII subsequent to full right/full left splitting trobowe wnikaj¹ce bezporednio do ¿y³y g³ównej dolnej) oraz przeciwdzia³aj¹c powstawaniu zastoju ¿ylnego wprowadzono technikê podzia³u ¿y³y g³ównej dolnej. Polega ona na wyciêciu fragmentu ¿y³y g³ównej dolnej wraz z wnikaj¹cymi do niej ¿y³ami w¹trobowymi prawej strony. Podczas operacji wszycia takiego przeszczepu zespala siê ten fragment z ¿y³¹ g³ówn¹ doln¹ biorcy, a tak¿e za pomoc¹ wstawki ¿ylnej odtwarza siê ga³¹ ¿y³y w¹trobowej rodkowej umo¿liwiaj¹c tym odp³yw krwi z segmentu V i VIII (20) (ryc. 5). Podzia³ w¹troby na lew¹ mniejsz¹ i praw¹ wiêksz¹ jej czêæ jest uznan¹ metod¹, a wyniki transplantacji zarówno u dzieci, jak i u doros³ych nie odbiegaj¹ od wyników Nr 2 Postêp w technice przeszczepiania 575 przeszczepiania ca³ego narz¹du. Podzia³ na dwie czêci przeznaczone dla dwóch doros³ych biorców ci¹gle stanowi ogromne wyzwanie. K³opotliwy dobór dawców, trudnoci techniczne oraz troska o zapewnienie biorcy przeszczepu o odpowiedniej masie s¹ obecnie g³ównymi ograniczeniami w rutynowym stosowaniu tej metody. Pozyskiwanie dwóch narz¹dów od jednego zmar³ego dawcy dla dwóch doros³ych biorców wp³ynie w przysz³oci na skrócenie list oczekuj¹cych na transplantacjê i stanie siê z pewnoci¹ lepsz¹ i bezpieczniejsz¹ alternatyw¹ dla dawstwa rodzinnego. WSPOMAGAJ¥CE PRZESZCZEPIENIE CZÊCI W¥TROBY (AUXILIARY PARTIAL ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION APOLT) Stosowane jest, jak wspomniano, w ostrej niewydolnoci w¹troby oraz rzadziej w jej zaburzeniach metabolicznych (14). Polega na implantacji czêci zdrowej w¹troby w pozycji heterotopowej lub czêciej ortotopowej z pozostawieniem ca³ego lub zredukowanego, chorego narz¹du biorcy. Procedura najczêciej sprowadza siê do wykonania podzia³u w¹troby dawcy na mniejsz¹ czêæ, przydatn¹ do przeszczepienia wspomagaj¹cego oraz czêciowej resekcji w¹troby biorcy, umo¿liwiaj¹cej wszycie uzyskanego graftu. W przypadku pobrania w¹troby dokonywanego od dawcy zmar³ego, drug¹ wiêksz¹ jej czêæ mo¿na przeznaczyæ dla innego doros³ego biorcy. Operacja redukcji masy w¹troby biorcy poprzedzona jest badaniem histopatologicznym, maj¹cym wykluczyæ jej w³óknienie uniemo¿liwiaj¹ce proces regeneracji, na którym oparta jest ca³a koncepcja tego rodzaju transplantacji. Przy resekcji prawostronnej usuwane s¹ segmenty od V do VIII, a przy lewostronnej segmenty: I, II, III. W tym samym czasie drugi zespó³ chirurgów dokonuje pobrania i redukcji w¹troby dawcy. Z regu³y do przeszczepienia pobierane s¹, analogicznie do dokonanej redukcji w¹troby biorcy: czêæ prawa narz¹du (segmnety:V-VIII) lub lewa (segmenty: I-IV). Podczas zabiegu wszczepienia narz¹du graft umieszczany jest tak, aby jego powierzchnia przeciêtego mi¹¿szu styka³a siê z analogiczn¹ powierzchni¹ w¹troby biorcy. W pierwszym etapie zespalana jest ¿y³a g³ówna dawcy (implantacja prawej czêci w¹troby) lub lewa ¿y³a w¹trobowa dawcy (implantacja lewej czêci w¹troby) koniec do boku prawego lub lewego ¿y³y g³ównej dolnej biorcy. ¯y³a wrotna przeszczepu zespalana jest odpowiednio, po stronie prawej koniec do boku ¿y³y wrotnej biorcy tu¿ przy g³owie trzustki, a po stronie lewej koniec do boku przy wnêce w¹troby biorcy. Zespolenie têtnic przeszczepu (prawej oraz lewej czêci w¹troby) wykonywane jest sposobem koniec do boku z têtnic¹ ledzionow¹ lub podnerkowym odcinkiem aorty biorcy. W obu rodzajach przeszczepów odp³yw ¿ó³ci rekonstruowany jest poprzez zespolenie dróg ¿ó³ciowych graftu z pêtla RouxY (14,21) (ryc. 6). PRZESZCZEPIENIE W¥TROBY OD DAWCY ¯YWEGO (LIVING DONOR LIVER TRANSPLANTATION LDLTX) Wprowadzone pocz¹tkowo dla biorców pediatrycznych sta³o siê metod¹ pozyskiwania narz¹dów stosowan¹ w wielu orodkach, równie¿ dla dawców doros³ych (22,23). Mimo, ¿e liczba przeszczepieñ w¹troby od dawcy ¿ywego siêga ju¿ kilku tysiêcy, nadal jest ogrom- P Ma³kowski, M Pacholczyk i inni 576 Nr 2 a b Ryc. 6. (a, b) Wspomagaj¹ce przeszczepienie czêci w¹troby; a wszczepienie lewej czêci w¹troby, b wszczepienie prawej czêci w¹troby Fig. 6. (a, b) Auxiliary partial liver transplantation using: a left graft, b right graft nym wyzwaniem dla chirurgów. Poza trudnociami technicznymi, g³ównym ograniczeniem stosowania tej metody jest wielkoæ pobieranego graftu. Musi byæ ona odpowiednia dla biorcy, ale równoczenie wielkoæ pozosta³ej czêci w¹troby dawcy musi zapewniaæ mu pooperacyjn¹ wydolnoæ narz¹du. Z punktu widzenia biorcy masa przeszczepianego fragmentu w¹troby powinna stanowiæ minimum 1% ciê¿aru jego cia³a, a objêtoæ nie mo¿e byæ mniejsza od 30% standardowej objêtoci jego w¹troby. Liczni autorzy opisuj¹ jednak udane przeszczepienia w¹troby z zastosowaniem graftów, których objêtoæ stanowi³a 25%, 28% lub zaledwie 22% standardowej objêtoci w¹troby biorcy (24). Wspomniane kryteria wymuszaj¹ zatem, zale¿nie od masy biorcy i wielkoci jego w¹troby, dobór ró¿nej wielkoci fragmentów w¹troby pobieranych od ¿ywego dawcy. Ponad dekadê temu, gdy zapo- Nr 2 Postêp w technice przeszczepiania 577 Ryc. 7. Plastyka ujæ ¿y³ w¹trobowych biorcy oraz ¿y³y w¹trobowej lewej oraz jej ga³êzi powierzchownej w w¹trobie dawcy podczas przeszczepienie lewego p³ata w¹troby od dawcy ¿ywego Fig. 7. Venoplasty of the hepatic veins of the recipient and venoplasty of graft hepatic left vein during living donor liver transplantation cz¹tkowano przeszczepianie w¹troby od ¿ywych dawców, pobierano lewe boczne segmenty w¹troby (II i III segment). Wraz z rozszerzeniem puli biorców o starsze dzieci, zaczêto pobieraæ lew¹ po³owê w¹troby wraz z ¿y³¹ w¹trobow¹ rodkow¹. Pobieranie wiêkszej, prawej po³owy w¹troby umo¿liwi³o wykonywanie przeszczepieñ doros³ym biorcom. Obecnie w wiêkszoci orodków, prawy p³at pobierany jest bez ¿y³y w¹trobowej rodkowej, co w niektórych przypadkach jest powodem przekrwienia i dysfunkcji tych segmentów, z których krew drenowana by³a wspomnian¹ ¿y³¹ (24,25). Dlatego te¿ niektórzy autorzy propaguj¹, podczas przeszczepienia prawego p³ata, odtworzenie odp³ywu krwi przez wykonanie pomostu ¿ylnego ³¹cz¹cego przeciête odga³êzienia ¿y³y w¹trobowej rodkowej z ¿y³¹ g³ówn¹ doln¹ (podobnie jak w opisywanym powy¿ej podziale w¹troby na dwie po³owy) (ryc. 5). Jakkolwiek przeszczepianie prawego p³ata w¹troby pobranego od dawcy ¿ywego jest uznan¹ metod¹, to jednak wielu autorów uwa¿a ten zabieg za bardziej ryzykowny dla dawcy, w porównaniu z pobraniem p³ata lewego. Dlatego, w celu uzyskania adekwatnej objêtoci graftu, proponuj¹ pobranie lewego p³ata w¹troby wraz z p³atem ogoniastym. Ale i ta technika zwi¹zana jest z koniecznoci¹ wykonania ¿ylnych zespoleñ umo¿liwiaj¹cych swobodny odp³yw krwi ¿ylnej ze wszystkich przeszczepionych segmentów, w tym tak¿e z segmentu I. W tym celu, podczas operacji przeszczepienia lewego p³ata dokonuje siê wszczepienia do ¿y³y g³ównej dolnej biorcy ¿y³ krótkich p³ata ogoniastego oraz, w przy- 578 P Ma³kowski, M Pacholczyk i inni Nr 2 padku wystêpowania ga³êzi powierzchownej lewej ¿y³y w¹trobowej, rekonstrukcjê polegaj¹c¹ na utworzeniu wspólnego ujcia rodkowej i lewej ¿y³y w¹trobowej wraz z jej ga³êzi¹ powierzchown¹ (24) (ryc.7). Opisywane s¹ ró¿ne rodzaje rekonstrukcji odp³ywu ¿ylnego, w zale¿noci od anatomicznej lokalizacji ¿y³ w¹trobowych oraz ¿y³ w¹trobowych krótkich. Ostatnio opisywane pobranie bocznych prawych segmentów (segmenty: VI i VII) mo¿e byæ zastosowane w wybranych przypadkach przeszczepiania od dawców ¿ywych, gdy prawa po³owa w¹troby stanowi ponad 70% ca³ej w¹troby dawcy, a objêtoæ prawych bocznych segmentów jest wiêksza od objêtoci lewej po³owy w¹troby (24). Opisywane s¹ równie¿ przypadki przeszczepienia doros³emu biorcy dwóch fragmentów w¹troby: lewego bocznego i prawego bocznego, pobranych od dwóch ¿ywych dawców (26). P Ma³kowski, M Pacholczyk, A Chmura, B £¹giewska, L Adadyñski, D Wasiak, A Kwiatkowski, L P¹czek, J Trzebicki THE TECHNICAL PROGRESS IN LIVER TRANSPLANTATION SUMMARY Thoughout the history of liver transplantation many improvements have been made in the field of surgical technique. The technical progress inprowed results of liver transplantation; the split liver transplantation and living donor liver transplantation increased the number of cadaveric grafts, expanding primary the pediatric and later the adult liver graft pool. The authors present most of current methods of liver transplantation: orthotopic liver transplantation with or without preservation, of the inferior vena cava, domino liver transplanatation, split liver transplantation, auxiliary liver transplantation and living donor liver transplantation. PIMIENNICTWO 1. Starzl TE, Marchioro TL, Von Kaulla, i in. Homotransplantation of the liver In humans. Surg Gynecol Obstet 1963;117:659-76. 2. Tzakis A, Todo S, Starzl TE, i in. Orthotopic liver transplantation with preservation of the interior vena cava. Ann Surg 1989;210:649-52. 3. Tzakis AG, Reyes J, Nour B, i in.Temporary end to side portocaval shunt in orthotopic hepatic transplantation In humans. Surg Gynecol Obstet 1993;176:181-3. 4. Belghiti J, Noun R, Sauvanet A, i in. Temporary portocaval anasomoses with preservation of caval flow during orthotopic liver transplantation. Am J Surg 1995;169:277-9. 5. Azulay S, Samuel D, Castaing D, i in. Domino liver transplantats for mtabolic disorders: experience with familial amyloidotic polyneuropathy. J Am Coll Surg 1999;189:584-93. 6. Figueras J, Pares D, Munar-Qes M, i in. Experience with domino or sequential liver transplantation in patients with familial amyloidotic polyneuropathy. Tranplant Proc 2002;34:307-8. 7. Pilchmayr R, Ringe B, Gubernatis G, i in. Transplantation of a donor liver to 2 recipients (sliping transplantation)- a New metod In the further development of segmental liver transplantation. LangenbecksArch Chir 1988;373:127-30. 8. Bismuth H, Morino M, Castaing D, i in. Emergency orthotopic liver transplatation In two patients using one donor liver. Br J Surg 1989;76:722-4. Nr 2 Postêp w technice przeszczepiania 579 9. Strong RW, Lynch SV, Ong TH, i in. Succesful liver transplantation from a living donor to Her son. N Engl J Med 1990;322:1505-7. 10. Nagasune N, Kohno H, Matsuo S, i in. Segmental (partial) liver transplantation from a living donor. Tranplant Proc 1992;24:1958-9. 11. Tanaka K, Uemoto S, Tokunaga Y, i in. Living related liver transplantation in children. Am J Surg 1994;168:41-8. 12. Cronin DC, 2nd,Millis JM, Siegler M. Transplantation of liver grafts from living donors into adults-too much, too soon. N Engl J Med 2001;344:1633-7. 13. Boudjema K, Jacek D, Simeoni U, i in. Temporary auxiliary liver transplantation for subacute liver failure in a child. Lancet 1993;342:778-9. 14. Belghiti J, Sommacale D, Dondero F, i in. Auxiliary liver transplantation for acute liver failure HPB 2004;6(2):83-7. 15. Calne RY. Surgical aspects of clinical liver transplantation in 14 patients. Br J Surg 1969;56:72936. 16. Liado L, Figuertas J. Techique of orthotopic liver transplantation. HPB 2004;6(2):69-5. 17. Steiber AC, Zetti G, Todo S, i in. The spectrum of portal vein thrombosis in liver transplantation. Ann Surg 1991;213:199-206. 18. Sheil R, Thompson JF, Stephen MS Mesoportal graft for thrombosed portal vein in liver transplantation. Clin Transplan 1987;1:18-20. 19. Goldstein RM, Secrest CL, Klintmalm GB, i in. Problematic vascular reconstruction in liver transplantation. Part I. Arteria. Surgery 1990;107:544-8. 20. Broering DC, Schulte J, Fisher L, i in. Split liver transplantation. HPB 2004;6(2):76-82. 21. Azoluay D, Samuel D, Ichai P, i in. Auxiliary partia orthotopic versus standard orthotopic whole liver transplantation for acute liver failure: a reappraisal from a single center by a case-control study. Ann Surg 2001;234:723-31. 22. Tanaka K, Ogura Y, Kiuchi T, i in. Living donor liver transplantation. Ekstern experience. HPB 2004;6(2):88-94. 23.Makuuch M, Sugawara Y. Technical progress In living donor transplantation for adults. HPB 2004;6(2):95-98. 24. Hashikura Y, Kawasaki S. Living donor liver transplantation: issues regarding left liver grafts. HPB 2004;6(2):99-105. 25. Inomata Y, Uemoto S, Asonuma K, i in. Right lobe graft in living donor liver transplantation. Transplantation 2000;69:258-64. 26. Kaihara S, Ogura Y, Kasahara M, i in. A case of adult-to-adult living donor liver transplantation using right and left lateral lobe grafts from 2 donors. Surgery 2002;131:682-4. Adres autora: Doc. dr hab. Piotr Ma³kowski Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM ul. Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa
