pełny tekst

PRZEGL
Posocznica i inne ciê¿kie zaka¿enia
Nr 1 EPIDEMIOL 2006; 60:17–25
17
Witold Wrodycki
POSOCZNICA I INNE CIʯKIE ZAKA¯ENIA W ODDZIALE CHORÓB
ZAKANYCH (Z DOŒWIADCZEÑ W£ASNYCH)
Klinika Chorób ZakaŸnych i Hepatologii UM w £odzi
Kierownik: J. Kuydowicz
Przedstawiono wyniki badania i leczenia 99 chorych z rozpoznaniem posocznicy, ropnego zapalenia opon m-rdz. i samoistnego zapalenia otrzewnej (SBP), hospitalizowanych w odcinku intensywnej opieki
medycznej (OIOM) Kliniki Chorób ZakaŸnych i Hepatologii UM w £odzi.
W analizie uwzglêdniono etiologiê zaka¿eñ, ustalenie punktu wyjœcia choroby oraz koñcowy wynik leczenia ciê¿kich zaka¿eñ. Odnotowano 22,5%
zgonów wœród chorych z posocznic¹ i 29,4% chorych na ropne zapalenie opon m-rdz. W 35% przypadków posocznic czynnikiem sprawczym
zaka¿eñ by³y metycylinooporne szczepy Staphylococcus epidermidis
i Staphylococcus aureus.
S³owa kluczowe: posocznica, ciê¿kie zaka¿enia bakteryjne, diagnostyka i leczenie zaka¿eñ
Key words: sepsis, serious bacterial infection, diagnosis and treatment
WSTÊP
Rzeczywista liczba przypadków posocznicy w Polsce jest trudna do okreœlenia, co
wynika z ró¿nic w definiowaniu tego stanu chorobowego oraz kompetencji dwóch dyscyplin medycznych (chorób zakaŸnych i anestezjologii/intensywnej terapii) zajmuj¹cych siê
diagnostyk¹ i leczeniem choroby, u której pod³o¿a le¿y uogólnione ciê¿kie zaka¿enie bakteryjne i/lub grzybicze.
Wed³ug Wielkiego S³ownika Medycznego Polskiej Akademii Nauk posocznica, to zespó³ objawów chorobowych wywo³anych obecnoœci¹ drobnoustrojów lub ich toksyn we
krwi kr¹¿¹cej i w tkankach w warunkach os³abienia zdolnoœci obronnych ustroju. Natomiast wg Polskiej Grupy Roboczej ds. Sepsy, sepsa to zespó³ okreœlonych objawów chorobowych. spowodowany gwa³town¹ reakcj¹ organizmu na zaka¿enie (bakteryjne, grzybicze
wirusowe) prowadz¹cy do postêpuj¹cej niewydolnoœci wielu narz¹dów i do œmierci (1).
Termin sepsa œciœle zwi¹zany jest z okreœleniem SIRS (systemic inflammatory response
syndrome – zespó³ uogólnionej odpowiedzi zapalnej). Do rozpoznania u chorego SIRS
konieczne jest stwierdzenie wysokiej temperatury (>38°C), tachykardii, tachypnoe, pC02
18
W Wrodycki
Nr 1
<32 mmHg, oraz leukocytozy >12.000 tys. (ew. leukopenii <4000). Przyczyn¹ SIRS mo¿e
byæ uraz wielonarz¹dowy, rozleg³e oparzenie, wstrz¹s hypowolemiczny lub zaka¿enie.
I wed³ug tej nomenklatury sepsa – to SIRS powsta³y na skutek zaka¿enia (2).
Poza ró¿nicami natury semantycznej, ró¿ne interpretacje terminów posocznica i sepsa
poci¹gaj¹ za sob¹ wymierne skutki organizacyjne i finansowe, które niejednokrotnie maj¹
bardzo du¿y wp³yw na leczenie i losy chorego (procedury w katalogu œwiadczeñ NFZ,
dostêpnoœæ do leków, etc.).
Warto nadmieniæ, i¿ w Ustawie o chorobach zakaŸnych z dnia 6 wrzeœnia 2001r. (Dz.U.
Nr 126, Rozdzia³ 1, art. 3, pkt 1) w za³¹czniku 1 pt. „Wykaz chorób zakaŸnych” w poz. 46
figuruje posocznica i w zwi¹zku z tym wydaje siê, ¿e aktualny stan prawny obliguje specjalistów chorób zakaŸnych i epidemiologii do u¿ywania nazwy posocznica.
Celem pracy jest ocena etiologii, lokalizacji ogniska pierwotnego i rezultatów leczenia
doros³ych chorych z rozpoznana posocznic¹, ropnym zapaleniem opon mózgowo-rdz.
i samoistnym zapaleniem otrzewnej (spontaneous bacterial peritonitis- SBP) hospitalizowanych w odcinku intensywnej opieki medycznej (OIOM) Kliniki Chorób ZakaŸnych
i Hepatologii UM w £odzi.
MATERIA£ I METODY
Badaniem objêto 99 chorych (67 mê¿czyzn i 32 kobiety) w wieku 17-91 lat (œr. 50,4
(SD+/- 16.7) leczonych w latach 2002-2004 w OIOM Oddzia³u Chorób ZakaŸnych Paso¿ytniczych i Tropikalnych Kliniki Chorób ZakaŸnych i Hepatologii UM w £odzi. Analiz¹
objêto trzy grupy chorych, które utworzono zgodnie z ustalonym rozpoznaniem:
I grupa – chorzy z posocznic¹ – 40 przypadków,
II grupa – chorzy z ropnym zapaleniem opon m-rdz. – 34 przypadki,
III grupa – chorzy z samoistnym zapaleniem otrzewnej (SPB) – 25 przypadków.
W celu potwierdzenia rozpoznania i ustalenia etiologii posocznicy i innych ciê¿kich
zaka¿eñ wykonano nastêpuj¹ce badania:
– posiewy bakteriologiczne krwi i p³ynów z jam cia³a (system Bactec 9050),
– identyfikacja szczepów przy wykorzystaniu zestawów mini –Api oraz okreœlenie
lekoopornoœci metodami dyfuzyjno-kr¹¿kow¹ i/lub paskow¹ (system E-test),
– badania mikologiczne – do izolacji pos³u¿y³y pod³o¿a selektywne Sabouraud (p³ynne i agarowe),
– stê¿enie prokalcytoniny (PCT) oznaczono metod¹ immunoluminometryczn¹ u¿ywaj¹c zestawów f-my BRAHMS i luminometru LB 9507 firmy Berthold,
– rutynowe badania podstawowe: m.in. morfologia krwi, liczba p³ytek krwi, aktywnoœæ transaminaz (ALAT, AspAT), koaguologia, stê¿enie glukozy, mocznika i kreatyniny
i równowaga kwasowo-zasadowa (RKZ).
Badania bakteriologiczne wykonywano pobieraj¹c krew z ¿y³y od³okciowej, po uprzednim dok³adnym odka¿eniu skóry, ew. po pobraniu w warunkach ja³owych p³ynu m-rdz. lub
puchlinowego, wykonuj¹c odpowiednio nak³ucie lêdŸwiowe lub przezskórn¹ paracentezê
– po znieczuleniu miejscowym chlorkiem etylu odka¿onej skóry. Badania mikologiczne
wykonywano trzykrotnie w 1, 3-4 i 5-7 dobie hospitalizacji.
Posocznica i inne ciê¿kie zaka¿enia
Nr 1
19
WYNIKI
W tabeli I zestawiono przyczyny skierowania do szpitala chorych, u których póŸniej
rozpoznano posocznicê. Najczêœciej przyczyn¹ skierowania do szpitala (OIOM) pacjentów z tej grupy by³o podejrzenie neuroinfekcji, w dalszej kolejnoœci zdekompensowana
marskoœæ w¹troby, stan gor¹czkowy o nieustalonej przyczynie i objawy gastroenterocolitis. Zwraca uwagê, ¿e posocznica i/lub wstrz¹s septyczny by³y tylko w 2 przypadkach
powodem skierowania chorego do szpitala (OIOM).
W tabeli II przedstawiono prawdopodobne ogniska pierwotne w 40 przypadkach posocznicy. Punktem wyjœcia w analizowanych przypadkach posocznicy by³y wg czêstoœci
Ta b e l a I .
Ta b l e I .
Przyczyny skierowania do szpitala 40 chorych, u których póŸniej rozpoznano posocznicê
The causes of hospitalization, 40 patients with diagnosed sepsis
3U]\F]\QDKRVSLWDOL]DFML
1HXURLQIHNFMD
=GHNRPSHQVRZDQDPDUVNR üZ WURE\
6WDQJRU F]NRZ\
2VWU\QLH \W Rá GNRZRMHOLWRZ\
5RSRZLFDVNyU\Uy DSyáSDVLHF
+,9$,'6
:VWU] VVHSW\F]Q\SRVRF]QLFD
Ta b e l a I I .
Ta b l e I I .
/LF]EDSU]\SDGNyZ
Prawdopodobne ogniska pierwotne 40 przypadków posocznicy
The probably infection’s localization, 40 cases of sepsis
3UDZGRSRGREQ\SXQNWZ\M FLD
RJQLVNRSLHUZRWQHSRVRF]QLF\
/LF]EDSU]\SDGNyZ
5RSQH]DSDOHQLHRSRQPUG]ZW\P]DSDOHQLH]DWRN]DSDOHQLH
XV]XSUyFKQLFD] EyZXUD]JáRZ\
=DSDOHQLHRWU]HZQHMRVWUH6%3
5RSRZLFDVNyU\LWNDQHNPL NNLFKSRZLNáDQLDRGPUR HQLD
Uy \]DSDOHQLD \á
=DSDOHQLHSáXF
=DSDOHQLHGUyJPRF]RZ\FK
=DSDOHQLHZVLHUG]LD
=DND HQLHRGFHZQLNRZH
=DSDOHQLHGUyJURGQ\FK
=DND HQLHMHOLW
1LHXVWDORQR
20
W Wrodycki
Nr 1
prawdopodobnych ustaleñ: ropne zapalenia opon – w 9 przypadkach (w tej grupie ponadto
ustalono pierwotne ogniska ropnych zapaleñ opon m-rdz., którymi by³y: zapalenie zatok,
zapalenie uszu, próchnica zêbów oraz przebyty uraz g³owy), w dalszej kolejnoœci zapalenie otrzewnej – zarówno ostre, bêd¹ce konsekwencj¹ niedro¿noœci jelit, zatoru têtnic kreski, zapalenia dróg ¿ó³ciowych czy ostrego zapalenia trzustki, jak równie¿ specyficzne
zapalenie otrzewnej – jakim jest SBP u chorych z wodobrzuszem np. w przebiegu marskoœci w¹troby. U dwóch chorych punktem wyjœcia posocznicy by³o zaka¿enie wejœcia centralnego, ale nie mo¿na wykluczyæ, ¿e takich przypadków by³o wiêcej.
W tabeli III przedstawiono czynniki sprawcze (etiologiê) prezentowanych przypadków posocznicy. Najczêœciej by³y to bakterie z rodzaju Staphylococcus epidermidis (MRSA)
– 25%, a w dalszej kolejnoœci Streptococcus pneumoniae – 12,5 % i metycylinooporny
szczep Staphylococcus aureus (MRSA) – 10%. £¹cznie przyczyn¹ ponad 1/3 posocznic
by³y metycylinooporne szczepy gronkowcowe Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus. W dalszej kolejnoœci przyczyn¹ posocznic by³y bakterie Escherichia coli,
Staphylococcus hemolyticus i Pseudomonas aeruginosa. W 3 przypadkach czynnikiem
etiologicznym by³y grzyby Candida (albicans-2 i glabrata-1). Badania w kierunku zaka¿eniu grzybami wykonywane w kolejnych dniach hospitalizacji (i równie¿ antybiotykoterapii) wykaza³y obecnoœæ Candida u 17,6% chorych w pierwszym dniu hospitalizacji,
u 23% chorych w 3-4 dniu oraz u 58,8% pacjentów w 5-7 dobie pobytu w szpitalu. Wyniki
niepublikowanych jeszcze badañ antygenów grzybiczych (materia³ w takcie opracowywania) w pe³ni potwierdzaj¹ narastaj¹ce zagro¿enie zaka¿eniem grzybiczym w kolejnych dniach
szerokowidmowej antybiotykoterapii. Wœród chorych z posocznic¹ odnotowano 9 zgonów
(22,5%).
Ta b e l a I I I . Etiologia 40 przypadków posocznicy
Ta b l e I I I . The ethiology of 40 cases of sepsis
'REQRXVWUyM
6DSK\ORFRFFXVHSLGHUPLGLV056$
6WUHSWRFRFFXVSQHXPRQLDH
6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV056$
(FROL
3VHXGRPRQDVDHUXJLQRVD
(QWHURFRFFXVIDHFDOLV
6WUHSWRFRFFXVYLULGDQV
6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV
6WUHSWRFRFFXVS\RJHQHV
6WDSK\ORFRFFXVKRPLQLV
&DQGLGDDOELFDQV
1LHXVWDORQR
/LF]EDSU]\SDGNyZ
Posocznica i inne ciê¿kie zaka¿enia
Nr 1
Ta b e l a I V.
Ta b l e I V.
Porównanie wyników analizy zachorowañ na ropne zapalenia opon m-rdz. w latach 1990-1991 i w 2002-2004 r.
The comparison of conducted bacterial neuroinfection analysis 1990-1991vs. 20022004
2NUHV
REVHUZDFML 3RUyZQ\ZDQ\
Q
SDUDPHWU
:L HNFKRU\FKZODWDFK
'á XJR üKRVSLWDO L]DFML ZGQLDFK
1HLVVHULDPHQLQJLWLGLV
6WUHSWRFRFFXVSQHXPRQLDH
6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV
6WDSK\ORFRFFXVHSLGHUPLGLV
1L HXVWDO RQR
:\QLNLOHF]HQLD
NL HQDVW SVWZDQHXURORJLF]QH
5RSQLHPy]JX
=JRQ\
U6'
0
0
.
.
U
6'
(WLRORJLD
Q
3áHü
U6'
&L
21
U
6' 3HQL F\O LQD*
3HQLF\OL QD*
$ PL QRJOL NR]\G\L O XE
&HIDORVSRU\Q\, ,, $PSLFLO LQD
JHQHUDFM L
Wyniki badañ 34 przypadków ropnych zapaleñ opon m-rdz (dane epidemiologiczne,
etiologia, wyniki leczenia) zosta³y przedstawione w tabeli IV w formie analizy porównawczej z wynikami obserwacji chorych na ropne zapalenie opon m-rdz. leczonych w Klinice
(w tym samym Oddziale) w latach 1990-1991 (3). Liczebnoœæ porównywanych grup chorych odzwierciedla sytuacjê epidemiologiczn¹ w Polsce w tym zakresie; liczba zachorowañ na ropne zapalenie opon m-rdz. jest obecnie ponad dwukrotnie ni¿sza w porównaniu
z pocz¹tkiem lat 90-ych. Nadal utrzymuje siê wy¿szy odsetek choruj¹cych mê¿czyzn: 63
mê¿czyzn (77,8%) i 18 kobiet (22,2%) w latach 1990-91, oraz 78,7% mê¿czyzn i 24,3%
kobiet w latach 2002-2004. Œredni okres hospitalizacji uleg³ skróceniu z 28 dni w latach
1990-1991 do 17 dni w latach 2002-2004. W latach 1990-1991 g³ównym czynnikiem sprawczym zachorowañ by³y meningokoki (Neisseria meningitidis – 7,4%), a nastêpnie Streptococcus pneumoniae – 4,9%, aczkolwiek przede wszystkim zwraca uwagê bardzo wysoki
odsetek przypadków o nieustalonej etiologii – 79%. W analizowanym okresie (2002-2004)
nie uda³o siê wskazaæ czynnika sprawczego jedynie w 18,2% przypadków, natomiast najczêœciej etiologi¹ zachorowañ by³y szczepy z rodzaju Streptococcus pneumoniae (32%),
nastêpnie Staphylococcus aureus 17,6%, Staphylococcus epidermidis 8,8% i Neisseria
meningitidis 8,8%.
W 1991 r. podstawê antybiotykoterapii w leczeniu ropnych zapaleñ opon m-rdz. stanowi³y penicylina G oraz aminoglikozydy (gentamycyna, biodacyna) i/lub pó³syntetyczne
22
W Wrodycki
Nr 1
penicyliny (ampicilina) (3). Obecnie w leczeniu podstawow¹ antybiotykoterapiê stanowi¹
penicylina G oraz cefalosporyny III generacji (Ceftriakson). W latach 1990-1991 odnotowano 16% zgonów, zaœ ciê¿kie nastêpstwa organiczne wyst¹pi³y u 23% leczonych,
w tym u 2 pacjentów (2,4%) rozpoznano ropieñ mózgu. W analizowanym okresie 20022004 odsetek zgonów wynosi³ 29,4%, zaœ ropieñ mózgu obserwowano u 5 chorych (14,7%).
Trzeci¹ grupê chorych z objawami ciê¿kiego zaka¿enia, leczonych w Klinice stanowi³o 25 chorych, u których na podstawie zmian zapalnych p³ynu puchlinowego rozpoznano
SBP (oceniano liczbê komórek w mm3, stê¿enie bia³ka, ciê¿ar gatunkowy p³ynu i gradient
albuminowy). Wœród chorych z ustalonym rozpoznaniem SBP by³o 16 chorych z wodobrzuszem w przebiegu marskoœci w¹troby o ró¿nej etiologii (alkoholowej, HBV+, HCV+),
5 chorych z ascites w przebiegu raka w¹trobowokomórkowego i/lub meta ad hepar oraz
4 chorych z wodobrzuszem w przebiegu innych chorób (zespó³ Budd-Chiari, AIDS, niewydolnoœæ kr¹¿enia).
Pos³uguj¹c siê metodami mikrobiologicznymi, tylko u 10 chorych wykazano obecnoœæ
bakterii w p³ynie puchlinowym (Staphylococcus aureus – 3, Streptococcus viridans – 3,
Escherichia coli – 2, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa) oraz
w 8 przypadkach uzyskano dodatni wynik posiewu krwi (m.in. Escherichia coli – 3,
Staphylococcus aureus (MRSA) – 2). W badaniach mikologicznych p³ynu puchlinowego
w 4 przypadkach by³y obecne grzyby Candida, zaœ u 4 pacjentów stwierdzono grzybicê
jamy ustnej. £¹cznie wykonuj¹c badania mikrobiologiczne krwi i p³ynów puchlinowych
uzyskano potwierdzenie etiologii bakteryjnej i grzybiczej w 56% przypadków. Wœród chorych z SBP stwierdzono 7 zgonów (28%).
Wykonane w tej grupie badania stê¿enia prokalcytoniny (PCT) w surowicy i w p³ynie
puchlinowym wykaza³y wzrost stê¿enia powy¿ej > 0,5 ng/ml ³¹cznie w 72%. Œrednie stê¿enie PCT w surowicy chorych z SBP wynosi³o 1,26 ng/ml. Œrednie stê¿enie PCT w surowicy osób z rozpoznan¹ posocznic¹ by³o zdecydowanie wy¿sze i wynosi³o 11,26 ng/ml,
natomiast w grupie chorych na ropne zapalenie opon m-rdz. œrednie stê¿enie PCT wynosi³o 4,53 ng/ml.
DYSKUSJA
Zachorowania na posocznicê/sepsê znalaz³y siê na pograniczu dwóch specjalnoœci klinicznych – chorób zakaŸnych i anestezjologii/intensywnej terapii, co poza ró¿nicami
w definiowaniu tego zespo³u chorobowego, jest równie¿ widoczne w œledzeniu zjawisk
epidemiologicznych oraz w mo¿liwoœciach leczenia. Liczba przypadków sepsy zg³aszanych z oddzia³ów intensywnej terapii (OIT) i odnotowywanych za pomoc¹ internetowej
ankiety Polskiej Grupy Roboczej ds. Sepsy w okresie od 1 sierpnia 2003 r. do 5 stycznia
2005 r. wynosi³a 2191 przypadków, gdy w tym czasie w corocznych meldunkach epidemiologicznych PZH nie uwzglêdniano posocznicy (1,4). Równie¿ brak posocznicy/sepsy
w katalogu œwiadczeñ NFZ dla oddzia³ów zakaŸnych powa¿nie ogranicza mo¿liwoœci diagnostyki i terapii tego groŸnego dla zdrowia i ¿ycia zespo³u chorobowego, którego œmiertelnoœæ jest bardzo wysoka; wynosi w Polsce 55%, a w USA 29% (1).
Na podstawie przeprowadzonego porównania zachorowañ na ropne zapalenie opon
m-rdz. w latach 1990-1991 z obserwacjami z lat 2002-2004 mo¿na potwierdziæ znaczny
postêp w dziedzinie diagnostyki mikrobiologicznej. W analizowanych materiale z lat 1990-
Nr 1
Posocznica i inne ciê¿kie zaka¿enia
23
1991 a¿ w 79% przypadkach nie ustalono czynnika sprawczego (5). Podobnie wysoki odsetek nieokreœlonych etiologii ropnych zapaleñ opon m-rdz. (72%) by³ obserwowany wówczas równie¿ w innych œrodkach (6). W prezentowanym materiale etiologia posocznic zosta³a wskazana w 85% przypadków, co jest rezultatem wy¿szym w porównaniu z danymi
Polskiej Grupy ds. Sepsy dotycz¹cymi sepsy, gdzie potwierdzenie etiologii bakteryjnej
uzyskano w 40-43% przypadków (1). Wyniki badañ mikrobiologicznych okreœlaj¹cych
etiologiê posocznic i innych ciê¿kich zaka¿eñ wskazuj¹ na zwiêkszanie siê udzia³u metycylinoopornych szczepów bakterii Gram- dodatnich. W analizowanym materiale czynnikiem etiologicznym w 35% posocznic by³y metycylinooporne szczepy gronkowcowe.
W materia³ach dotycz¹cych sepsy bakterie Gram-dodatnie by³y przyczyn¹ 41-46% zachorowañ, bakterie Gram-ujemne 46-55%, zaœ w 19-21% przypadków czynnikiem etiologicznym sepsy by³y grzyby (1). Ponadto zwraca uwagê fakt narastania czêstoœci wykrywanych
zaka¿eñ grzybiczych w kolejnych dniach hospitalizacji i prowadzenia szerokowidmowej
antybiotykoterapii.
W diagnostyce posocznic i ciê¿kich zaka¿eñ bakteryjnych i grzybiczych bardzo cennym badaniem mo¿e byæ oznaczanie stê¿enia prokalcytoniny (PCT). Przydatnoœæ kliniczna PCT w diagnostyce oraz w ró¿nicowaniu wielu chorób na pod³o¿u infekcyjnym jest
obecnie przedmiotem wielu badañ w Polsce (7-9) i na œwiecie (10,11). PCT nie nale¿y do
klasycznych bia³ek ostrej fazy, raczej uwa¿a siê ¿e PCT jest czynnikiem hamuj¹cym nadmierny odczyn zapalny, czyli ma dzia³anie zbli¿one do niesterydowych leków przeciwzapalnych. Oznaczanie stê¿enia PCT u³atwia diagnostykê i monitorowanie powik³añ septycznych, co jest zwi¹zane z korelacj¹ wysokiego stê¿enia PCT z ciê¿koœci¹ procesu chorobowego w stopniu zbli¿onym do znanych markerów zapalenia, np. CRP lub niektórych
cytokin (TNF, IL-1) (12). Przedstawione wyniki œrednich stê¿eñ PCT w surowicy krwi
chorych w badanych grupach potwierdzaj¹ rozpoznanie kliniczne i s¹ zgodne z rezultatami
opisywanymi w innych oœrodkach (7,13).
W leczeniu posocznic i ciê¿kich zaka¿eñ bakteryjnych bardzo wa¿ne jest przestrzeganie zasady kontrolowanego stosowania antybiotyków – tj. w³¹czenie antybiotyków dopiero po ustaleniu etiologii i lekoopornoœci, z czym wi¹¿e siê prawid³owe pobieranie i transport materia³ów biologicznych. Wobec metycylinowra¿liwych szczepów gronkowcowych
skuteczne s¹ cefalosporyny III generacji (Ceftriakson), fluorochinolony oraz Imipenem.
Metycylinooporne szczepy gronkowcowe oraz enterokoki wymagaj¹ podania wankomycyny i teikoplaniny. Bakterie Gram-ujemne – E.coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas
wymagaj¹ zastosowania karbapenemów, Tazociny lub cefalosporyn IV generacji (Cefepim). Wobec zaka¿eñ grzybiczych dysponujemy preparatami Flukonazol, Amfoterycyna
B, a zw³aszcza jej postaci¹ liposomaln¹ – AmBisome (14).
W piœmiennictwie podkreœla siê dobre rezultaty w leczeniu posocznicy po zastosowaniu rekombinowanej formy ludzkiego aktywowanego bia³ka C (preparat Xigris) (15). Wg
Polskiej Grupy Roboczej ds. Sepsy po zastosowaniu Xigris w 205 przypadkach sepsy œmiertelnoœæ w tej grupie wynosi³a 39%, w porównaniu ze œmiertelnoœci¹ siêgaj¹ca 55% wœród
osób nieotrzymuj¹cych tego leku (1). Nale¿y podkreœliæ, ¿e w Klinice Chorób ZakaŸnych
i Hepatologii w £odzi, podobnie jak w innych oddzia³ach zakaŸnych w Polsce, nie dysponowano do leczenia posocznicy preparatem bia³ka C aktywowanego. Oddzia³y zakaŸne
nie posiadaj¹ równie¿ procedury leczenia posocznicy/sepsy z katalogu œwiadczeñ NFZ
i wydaje siê, ¿e sytuacja ta powinna niezw³ocznie ulec zmianie.
24
W Wrodycki
Nr 1
WNIOSKI
1. Podstawowym czynnikiem etiologicznym posocznic staj¹ siê metycylinooporne
szczepy Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus.
2. Narastanie lekoopornoœci drobnoustrojów w przypadkach posocznic i ciê¿kich zaka¿eñ jest zjawiskiem wysoce niepokoj¹cym; prawdopodobnie zwiêkszaj¹cym œmiertelnoœæ oraz znacznie ograniczaj¹cym mo¿liwoœci terapeutyczne (finansowe!) oddzia³ów szpitalnych.
3. Czêstoœæ wykrywania zaka¿eñ grzybiczych zwiêksza siê w kolejnych dniach hospitalizacji (i antybiotykoterapii), co sk³ania do podawania leków p/grzybiczych od pocz¹tku
leczenia posocznic i ciê¿kich zaka¿eñ bakteryjnych.
W Wrodycki
SEPSIS AND OTHER SERIOUSE INFECTION PATIENTS TREATED IN DEPARTMENT
OF INFECTIOUS DISEASES – IN OWN EXPERIENCES
SUMMARY
Results of treatment of 99 adults hospitalized for sepsis and bacterial neuroinfection and spontaneous bacterial peritonitis (SBP) in Intensive Care Unit of Department of Infectious Diseases,
Medical University of £ódŸ are presented. Etiology, confirmation of diagnosis according to common microbiological criteria, source of sepsis and final results of treatment were analysed. There
were 22,5% death among patients with sepsis and 29,4% cases of neuroinfection. 35% cases of
sepsis methycyllin-resistant Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis (MRSA) were
the infectious agent.
PIŒMIENNICTWO
1. Polska Grupa Robocza ds. Sepsy, Informacje: [email protected]
2. Jastrzêbski J. Wstrz¹s – wiadomoœci ogólne. W: Jastrzêbski J, red. Wstrz¹s septyczny. Niewydolnoœæ wielonarz¹dowa. Wyd 1.Bielsko-Bia³a: a-medica press; 1996:13-9.
3. Wrodycki W, Kuydowicz J, Krakowiak M, i in. Wyniki leczenia ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u doros³ych w materiale Kliniki Chorób ZakaŸnych AM w £odzi w latach
1990-91. Pol Tyg Lek 1994; 20-22: 472-474.
4. Biuletyn PZH: www.pzh.gov.pl/epimeld.
5. Wrodycki W, Kuydowicz J, Krakowiak M, i in. Analiza epidemiologiczno-kliniczna ropnego
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u doros³ych: materia³ Kliniki Chorób ZakaŸnych AM
w £odzi w latach 1990-1991. Pol Tyg Lek 1994; 20-21: 462-464.
6. Olejnik Z, Janeczko J, Strzelecki R, i in. Etiologia, klinika, metody i wyniki leczenia ropnych
zapaleñ opon mózgowo-rdzeniowych u doros³ych – na podstawie danych z w³asnych obserwacji. Przegl Epidemiol 1991;45:377-86.
7. Marsza³ek A, Hryckiewicz K, Juszczyk J. Posocznica: wa¿ny problem kliniczny (na podstawie
doœwiadczeñ w³asnych). Nowiny Lekarskie 2004; 73, 5: 354-60.
8. Karpel E, Prokalcytonina – marker ogólnoustrojowego zaka¿enia. Zaka¿enia 2003;1:118-23.
Nr 1
Posocznica i inne ciê¿kie zaka¿enia
25
9. Wrodycki W, Kuydowicz J, £obos M, i in. Próba wykorzystania oznaczeñ stê¿enia prokalcytoniny (PCT) w surowicy krwi, p³ynie puchlinowym i moczu w diagnostyce samoistnego zapalenia otrzewnej. Diagn Lab 2003; 39:295-305.
10. Gendrel D, Bohuon C.Procalcitonin as a marker of bacterial infection. Pediatr Infect Dis
J 2000;19:679-88.
11. Karzai W, Oberhoffer M,Meier-Hellmann A, i in. Procalcytonin – A New Indicator of the Systemic Response to Severe Infection. Infection 1997;25 (6): 329-34.
12. Snider RH.Jr, Nylen ES, Becker KL. Procalcytonin and its component peptides in systemic
inflamation: Immunochemical characterisation. J Invest Med. 1997;45:552-60.
13. Korczowski B, Bijoœ A, Rybak A. Procalcytonin in the differentation diagnosis of purulent and
aseptic meningitis in children. Pol Merk Lek 2000;9:755-7.
14. Mészáros J. Ciê¿kie zaka¿enia i posocznica: próba ustalenia zasad empirycznej chemioterapii.
Przegl Epidemiol 2001;supl 3:85-90
15. Bernard G, Vincent JL, Laterre PF, i in. Efficacy and safety of recombinant human activated
protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709.
Otrzymano: 14.11.2005 r.
Adres autora:
Dr med. Witold Wrodycki
Klinika Chorób ZakaŸnych i Hepatologii UM w £odzi
ul Kniaziewicza 1/5, 91-347 £ódŸ
tel. (0-42) 251 60 99, (0-42) 251 61 99
e-mail: [email protected]