formularz rekrutacyjny - Lubelski Ośrodek Samopomocy

FORMULARZ REKRUTACYJNY
WYPEŁNIA ORGANIZATOR SZKOLENIA
Beneficjent
LUBELSKI OŚRODEK SAMOPOMOCY
Tytuł projektu
„Aktywni-Młodzi-Samodzielni”
WND‐POWR.01.03.01‐00‐0200/15
Nr projektu
Wpłynęło dnia
Podpis osoby przyjmującej
WYPEŁNIA UCZESTNIK/UCZESTNICZKA
(Prosimy o wypełnienie wszystkich pól formularza czytelnie, drukowanymi literami.)
I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI
Imię (imiona)
Nazwisko
 Kobieta
Płed
 Mężczyzna
Wiek w chwili
przystąpienia do
projektu:
PESEL
Wykształcenie

Niższe niż
podstawowe

Podstawowe

Gimnazjalne
Strona 1 z 5

Ponadgimnazjalne

Policealne

Wyższe
II. DANE KONTAKTOWE
Adres zamieszkania
1
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowośd
Ulica
Nr Budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Tel. kontaktowy
E-mail
ADRES DO KORESPONDENCJI
(NALEŻY WYPEŁNID, JEŚLI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA)
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Miejscowośd
Kod pocztowy
1
Według wykładni Kodeksu Cywilnego.
Strona 2 z 5
III. FORMY WSPARCIA:
NAZWA SZKOLENIA I WARSZTATU
 ASYSTENT/KA DS. KSIĘGOWOŚCI – 120h
 MAGAZYNIER/KA Z OBSŁUGĄ WÓZKA WIDŁOWEGO – 100h
Nazwa szkolenia
2
zawodowego
 SPECJALISTA DS. SPRZEDAŻY – TELEMARKETER/KA – 100h
 INNE PREFEROWANE SZKOLENIE
(jakie?)………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
 KONTAKTY SPOŁECZNE – AUTOPREZENTACJA
Nazwa warsztatu
kompetencji
3
społecznych
 STRES – STRATEGIE RADZENIA SOBIE W SYTUACJI TRUDNEJ
 PROCES REKRUTACJI – PROAKTYWNI NA RYNKU PRACY
 ZARZĄDZANIEM CZASEM
2
3
Proszę zaznaczyd pozycję szkolenia, którym jest Pan/Pani zainteresowany/a.
Proszę zaznaczyd minimum 2 pozycje warsztatu, którym jest Pan/Pani zainteresowany/a.
Strona 3 z 5
IV. STATUS NA RYNKU PRACY
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:
( Proszę zaznaczyd kwadraty w jednej z pozycji 1, 2 bądź 3)
4
1.
Osoba BIERNA ZAWODOWO :
2.
Osoba BEZROBOTNA :
5
W tym osoba długotrwale
6
bezrobotna :
3.
 Ucząca się
 Nieuczestnicząca w
kształceniu lub szkoleniu
 Zarejestrowana w
ewidencji Urzędu Pracy
 Niezarejestrowana w
ewidencji Urzędu Pracy
 Tak
 Nie
 Tak
Osoba PRACUJĄCA:
4
Osoba bierna zawodowo nieuczestniczącą w kształceniu lub szkoleniu, tj. osoba, która w danej chwili nie tworzy
zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotną zgodnie z poniższą definicją)
5
Osoba bezrobotna - osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia.
6
Osoba długotrwale bezrobotna – oznacza osobę bezrobotną, która: a) w przypadku osoby poniżej 25 roku życia
pozostaje bezrobotna nieprzerwanie przez minimum 6 miesięcy, b) w przypadku osoby powyżej 25 roku życia
pozostaje bezrobotna nieprzerwanie przez minimum 12 miesięcy.
Strona 4 z 5
V. STATUS SPOŁECZNY
Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu:
1.
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub
etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia:
2.
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z
dostępu do mieszkao:
3.
Osoba z niepełnosprawnościami:
 Tak
 Nie
 Tak
 Odmowa
udzielenia
informacji
 Nie
 Tak
 Nie
 Odmowa
udzielenia
informacji

Znaczny
Stopieo niepełnosprawności
(jeśli dotyczy):
 Umiarkowany

Lekki
4.
5.
6.
Osoba przebywająca w gospodarstwie
domowym bez osób pracujących:
 Tak
w tym: w gospodarstwie
domowym z dziedmi
pozostającymi na
utrzymaniu
(jeśli dotyczy):
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym
się z jednej osoby dorosłej i dzieci
pozostających na utrzymaniu:
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji
społecznej (innej niż wymienione powyżej
w punktach 1-5):
……………….……………………………………………..
(Miejscowośd, data)
 Tak
 Nie
 Nie
 Tak
 Tak
 Nie
 Nie
 Odmowa
udzielenia
informacji
……………………………………………………………………………..
(Czytelny podpis)
Strona 5 z 5