deklaracja uczestnictwa w projekcie

RPMP.08.02.00-12-0308/15-00
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Po zapoznaniu się z zakresem wsparcia oraz regulaminem uczestnictwa, przystępuję do Projektu . „Twoja szansa
na zatrudnienie – kwalifikacje i doświadczenie” nr RPMP.08.02.00-12-0308/15 w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020
Dane osobowe
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
kobieta
Data urodzenia
mężczyzna
Wiek
Miejsce urodzenia
PESEL
Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
Wykształcenie
Zawód wykonywany
Dane adresowe
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
RPMP.08.02.00-12-0308/15-00
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
Bezrobotna/y
Długotrwale Bezrobotna/y (powyżej 12 m-c)
w wieku powyżej 50 lat
o niskich kwalifikacjach
Bierna/y zawodowo
pełniącą obowiązki opiekuńcze
Niepełnosprawna/y
(podać rodzaj niepełnosprawności)
Sytuacja społeczna w chwili przystąpienia do projektu
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
tak
nie
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących tak
w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu tak
nie
w tym
nie
Osoba żyjąca w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci
pozostających na utrzymaniu tak
nie
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
WYPEŁNIENIE DEKLARACJI ZOBOWIĄZUJE DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE I DO PRZESTRZEGANIA
JEGO ZASAD ORAZ REGULAMINU
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.97, Dz. Ust. nr 133, poz. 863, z późn. zmianami
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Podstawą prawną przetwarzania moich danych
osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji projektu pn.
„Twoja szansa na zatrudnienie – kwalifikacje i doświadczenie” nr RPMP.08.02.00-12-0308/15 w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020
.....................................................
miejscowość i data
.................................................................
czytelny podpis uczestnika projektu
.....................................................
miejscowość i data
...................................................................
podpis osoby kwalifikującej do udziału w projekcie