oświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop

………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby członka rodziny)
……………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
(PESEL)
OŚWIADCZENIE O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP
WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA
W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU
WYCHOWOWAWCZEGO
Oświadczam, że w terminie od .......................... do .......................... został mi udzielony urlop wychowawczy przez
......................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
w związku z opieką nad ………………………………………………………….…………… oraz, że bezpośrednio przed
(imię i nazwisko dziecka)
uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawałam/łem w stosunku pracy w okresie ........ - miesięcznym.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
.....................................................................
(miejscowość, data)
......................................................................................
(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)