Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności

.......................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP
WYCHOWAWCZY, BĘDĄCE PODSTAWĄ DO UTRATY DOCHODÓW
Oświadczam, że w terminie od .................................. do ................................... został mi udzielony
urlop wychowawczy przez
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
w związku z opieką nad
............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia.
....................................
(miejscowość, data)
....................................................................................
(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)