Uzgodnienie dokumentacji technicznej

Zleceniodawca
Gdańsk, dnia………………………….
……………………………....................
Imię i nazwisko, nazwa firmy
……………………………....................
SAUR NEPTUN GDAŃSK S.A.
Adres, kod pocztowy
ul. Wałowa 46
…………………………………………..
80-858 Gdańsk
…………………………………………..
PESEL
……………………………....................
Adres e-mail 4)
……………………………....................
Telefon kontaktowy 4)
Zlecenie uzgodnienia dokumentacji technicznej
Uzgodnienie projektu przyłączy
wodociągowego i kanalizacji sanitarnej
Uzgodnienie projektu przyłącza
wodociągowego lub kanalizacji sanitarnej
(proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
Uzgodnienie doboru wodomierza
lub projektu zmiany lokalizacji
wodomierza.
Adres inwestycji:
……………………………........................................................................................................
Ulica, nr domu, nr działki, miejscowość, gmina
Dane inwestora:
……………………………........................................................................................................
Nazwa firmy, imię i nazwisko , ulica, nr domu, nr działki, miejscowość, gmina
1. Należność wg cennika wewnętrznego SNG S.A za wykonaną usługę ureguluję bezpośrednio przed
odbiorem uzgodnionej dokumentacji w kasie SNG, lub przelewem na konto bankowe SNG:
Bank Pekao S.A. 37 1240 1268 1111 0010 2451 6573
2. Jestem zainteresowany ofertą SNG w zakresie:
wykonania przyłączy wod – kan zgodnie z uzgodnioną dokumentacją
Dane do wystawienia faktury:
……………………………................................................................................................................................................................................
……………………………................................................................................................................................................................................
Nazwa firmy, imię i nazwisko, ulica, nr domu, miejscowość, NIP (dla podmiotów gospodarczych)
Cena za wykonaną usługę:
- Za usługi zryczałtowane zgodnie z cennikiem usług SNG S.A.
- Za pozostałe usługi koszt będzie liczony poprzez sumę wszystkich składników kosztotwórczych (np. ilość roboczogodzin pracowników, koszt transportu,
materiałów itp.), gdzie ceny jednostkowe zgodnie z cennikiem usług SNG S.A.
Aktualny cennik usług SNG S.A. zamieszczony jest na stronie internetowej: www.sng.com.pl
Usługi zlecane przez Klienta wykonywane są na podstawie podpisanego zlecenia, określającego zobowiązania obu Stron. Umowy mogą być rozwiązane za
pisemnym porozumieniem obu Stron.
Klauzula informacyjna
1) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 922) informuję,
że Administratorem Danych Osobowych Pana (Pani), jest „Saur Neptun Gdańsk S.A.” z siedzibą w Gdańsku, przy ul. Wałowej 46. Dane osobowe Pana (Pani),
będą przetwarzane w celu świadczonych przez Spółkę usług.
2) Przysługuje Panu (Pani) prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
3) Przetwarzanie Pana (Pani) danych osobowych jest niezbędne do realizacji umowy pomiędzy Panem (Panią) a SNG SA.
4) Podanie adresu e-mail i nr telefonu jest dobrowolne i nie będzie wykorzystane w innym celu, niż związany z niniejszym wnioskiem.
ZAŁĄCZNIKI:
Dwa egzemplarze dokumentacji
(Wypełnia SNG)
…………………………………………………………
(Czytelny podpis zleceniodawcy)
Nr uzgodnienia…………………………… Data uzgodnienia…………………………. Opłata za uzgodnienie……………………………