Wniosek o określenie warunków technicznych montażu

Wnioskodawca
Gdańsk, dnia………………………….
……………………………....................
Imię i nazwisko, nazwa firmy
……………………………....................
SAUR NEPTUN GDAŃSK S.A.
Adres, kod pocztowy
ul. Wałowa 46
…………………………………………..
80-858 Gdańsk
……………………………....................
Adres e-mail 4)
…………………………………………..
Telefon kontaktowy 4)
……………………………....................
Kod odbiorcy
Wniosek o określenie warunków technicznych montażu wodomierza
rejestrującego ilość bezpowrotnie zużytej wody
1. Proszę o określenie warunków technicznych montażu podlicznika, który będzie
rejestrował ilość wody bezpowrotnie zużytej (np. na cele podlewania ogrodu – bez
odprowadzenia ścieków do kanalizacji) dla posesji przy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Ulica, nr domu, nr działki, miejscowość)
2. Oświadczam, że moja nieruchomość jest podłączona do miejskiej sieci kanalizacji
sanitarnej.
3. Jestem zainteresowany ofertą SNG w zakresie: (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
montażu i plombowania wodomierza
plombowania wodomierza
Klauzula informacyjna
1) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 922) informuję,
że Administratorem Danych Osobowych Pana (Pani), jest „Saur Neptun Gdańsk S.A.” z siedzibą w Gdańsku, przy ul. Wałowej 46. Dane osobowe Pana (Pani),
będą przetwarzane w celu świadczonych przez Spółkę usług.
2) Przysługuje Panu (Pani) prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
3) Przetwarzanie Pana (Pani) danych osobowych jest niezbędne do realizacji umowy pomiędzy Panem (Panią) a SNG SA.
4) Podanie adresu e-mail i nr telefonu jest dobrowolne i nie będzie wykorzystane w innym celu, niż związany z niniejszym wnioskiem.
…………………………………………………………
(Czytelny podpis wnioskodawcy)