wniosek bariery techniczne

.................................... /............/....................................
numer kolejny wniosku
/ powiat / rok złożenia wniosku
.................................................................
pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek
.....................................................
data wpływu kompletnego wniosku
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH w związku z
indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych.
Część I: Dane dotyczące wnioskodawcy [ wypełnić drukowanymi literami ]
1. Imię, nazwisko wnioskodawcy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
nr kodu...........................poczta..........................województwo/powiat........................................
dokładny adres
miejscowość....................................ulica...................................................nr domu......................
2. Telefon, fax
.......................................................................................................................................................
3. Numer identyfikacji podatkowej NIP ...................................................................................
4. Numer PESEL .......................................................................................................................
5. Numer i seria dowodu osobistego....................................wydany przez...............................
6. Stopień niepełnosprawności∗
Trwale

1. znaczny
- inwalidzi I grupy,
- osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej
egzystencji,
- osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie
rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
- osoby w wieku do lat 16 , którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny,
2. umiarkowany,
- inwalidzi II grupy,
- osoby całkowicie niezdolne do pracy,
3. lekki,
- osoby częściowo niezdolne do pracy,
- osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie
rolnym
właściwe zaznaczyć
Na czas
określony
7. Rodzaj niepełnosprawności*
1. osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim
2. osoba poruszająca się przy pomocy innych przedmiotów ortopedycznych niż wózek
inwalidzki
3. osoba nie poruszająca się samodzielnie-leżąca
4. osoba poruszająca się bez pomocy przedmiotów ortopedycznych, posiadająca dysfunkcję
narządu ruchu
5. osoba całkowicie niewidoma
6. osoba niedowidząca
7. inne (jakie)
8. Sytuacja zawodowa
1. zatrudniony*, prowadzący działalność gospodarczą*
2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
3. bezrobotny poszukujący pracy*, rencista poszukujący pracy*
4. rencista*, emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do lat 18
9. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby
niepełnosprawne)
Imię i nazwisko – pokrewieństwo
Niepełnosprawność
stopień
rodzaj
Dochód miesięczny
1.
2.
3.
4.
5.
6.
10. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych.
(1)
(2)
1. na likwidację barier w komunikowaniu się i technicznnych
A) nie korzystałem
B) korzystałem
2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się
3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia
4. korzystałem i nie rozliczyłem się
11. Deklarowany udział własny wnioskodawcy i/lub sponsora
1. deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania – ponad
obowiązkowe 20 %
%
2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania
%
12. Uzasadnienie składanego wniosku i określenie stanu zdrowia przez Wnioskodawcę (w jaki
sposób likwidacja barier technicznych wpłynie na poprawę w funkcjonowaniu wnioskodawcy)
(1)
(2)
proszę wstawić X we właściwej rubryce
proszę podać wysokość przyznanego dofinansowania w zł oraz rok przyznania dofinansowania
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
13. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i
orientacyjny koszt ( w kolejności od najważniejszego dla wnioskodawcy)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
14. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł:
cyframi:..................................................................
słownie: .....................................................................................................................................zł
UWAGA!
Wnioskodawca zobowiązuje się do pokrycia ze środków innych niż PFRON pełnej kwoty
stanowiącej różnicę pomiędzy całkowitym kosztem realizacji zadania, a kwotą
dofinansowania ze środków PFRON
Czytelny podpis
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych MOPR
w Lesznie dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji niniejszego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.)
Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że
informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
(art.233 § 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności).
Dofinansowanie ze środków PFRON nie przysługuje, jeżeli wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie ma
zaległości wobec Funduszu lub był w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze
środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy.
O wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na realizację wniosku zobowiązuję się powiadomić MOPR
Leszno w terminie 14 dni.
Oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych, nie byłem w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z
Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
............................................................................
(podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*,
opiekuna prawnego*, pełnomocnika*)
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
.................................................................................................syn/córka......................................
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria............nr .................. wydany w dniu .................... przez ...................................................
dowód osobisty
nr PESEL .........................................................................nr NIP.................................................
miejscowość .......................................ulica..................................nr domu...........nr lokalu ........
dokładny adres
nr kodu .......-....................poczta .............................................powiat..........................................
województwo .......................................................nr tel./faxu (z nr kier.) ....................................
ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem∗ ..............................................................................
(postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. ..............sygn. akt*/ na mocy pełnomocnictwa
potwierdzonego przez Notariusza ............................. z dn. ..................repet. nr ...................)
Adnotacje Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie:
Stwierdzam, że wniosek nie jest kompletny
Wezwano do uzupełnienia dokumentów do dnia: .......................................................................
......................................................
Data
...............................................
Podpis pracownika
Stwierdzam, że wniosek jest kompletny
.....................................................
Data
...............................................
Podpis pracownika
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Ja* niżej podpisany(a)………………………………………………………...zamieszkały(a) w
/ imię i nazwisko /

…………………………………………………………………………………………………...
niepotrzebne skreślić
/ adres zamieszkania /
pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub
zatajenie prawdy, oświadczam, że jestem osobą samotnie gospodarującą*/ prowadzę wspólne
gospodarstwo domowe, w którym wraz ze mną pozostają następujące osoby:*
L.p
Imię
Nazwisko
1.
Stopień
pokrewieństwa z
Wnioskodawcą
Data urodzenia
Źródło dochodu
Wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
OGÓŁEM:
Średni miesięczny dochód w mojej rodzinie wynosi: …………………………………... zł
Oświadczam, że średni miesięczny dochód na osobę w mojej rodzinie wynosi:
…………………………zł ( należy średni miesięczny dochód podzielić przez liczbę osób w rodzinie)
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem
…………………………
data
.……………………….
podpis wnioskodawcy
Informacja o posiadaniu rachunku bankowego przez Wnioskodawcę
Czy Wnioskodawca posiada rachunek bankowy?............................................................................
Imię i nazwisko posiadacza rachunku……………………………………………………………...
Nazwa banku……………………….Nr rachunku…………………………………………………
* właściwe zaznaczyć
Załączniki do wniosku:
1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(DZ.U.NR 123. Poz. 776 z późniejszymi zmianami).
2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą, w
przypadku takich osób
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności i
potrzebie likwidacji barier technicznych.
4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić
likwidacja barier technicznych (własność, umowa najmu).
5. Zaświadczenie */ oświadczenie * o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych
wspólnie z Wnioskodawcą.
6. Faktura proforma lub oferta cenowa zakupu sprzętu.
UWAGA
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać "nie dotyczy".
Wnioski z niewypełnionymi rubrykami nie będą przyjmowane do rozpatrywania.
…………………………………….
( pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej )
……………………………………
(data )
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Lesznie
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………
zamieszkała (y)………………………………………………………………………………...
wymaga likwidacji barier technicznych ze względu na trudności w zakresie
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………….
(pieczątka i podpis lekarza)
Zgodnie z § 6 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być
finansowane
ze
środków Państwowego
Funduszu
Rehabilitacji
Osób
Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 96, poz 861 oraz z 2003r. Nr 100, poz 930 z poź.zm.)
o dofinansowanie likwidacji barier technicznych ze środków Funduszu mogą ubiegać
się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z
niepełnosprawności, a ich realizacja umożliwi lub w znacznym stopniu ułatwi osobie
niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub
kontaktów z otoczeniem.