Wniosek rekrutacyjny o przyjecie ucznia spoza obwodu do kl. II oraz
Transkrypt
Wniosek rekrutacyjny o przyjecie ucznia spoza obwodu do kl. II oraz
Publiczne Gimnazjum im. Polskich Noblistów w Paczkowie ul. Sienkiewicza 22 48-370 Paczków tel/fax: 077/4316731 077/4317361 e-mail: [email protected] www.pgpaczkow.szkolnastrona.pl Wniosek rekrutacyjny o przyjęcie ucznia spoza obwodu szkoły do klasy …….. Publicznego Gimnazjum im. Polskich Noblistów w Paczkowie I. DANE OSOBOWE KANDYDATA DO SZKOŁY*** Nazwisko Pierwsze imię Drugie imię Data urodzenia (rrrr-mm-dd) Miejsce urodzenia Województwo urodzenia PESEL Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Poczta Kod pocztowy Gmina DANE IDENTYFIKACYJNE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW Imię i nazwisko ojca/ opiekuna Nazwa zakładu pracy Telefon komórkowy, telefon do pracy Imię i nazwisko matki/ opiekunki Nazwa zakładu pracy Telefon komórkowy, telefon do pracy Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Telefon domowy Kod pocztowy Poczta Gmina Adres zameldowania Miejscowość Ulica Nr domu Kod pocztowy Poczta Adres poczty elektronicznej ojca/ opiekuna Gmina Adres poczty elektronicznej matki/ opiekunki II. JĘZYKI OBCE - Język obcy, którego obecnie się uczę i naukę którego będę kontynuować w Gimnazjum: ………………………..………………………………………………………………………………………………………………... - Drugi język obcy, którego naukę chcę rozpocząć: ……………………………………………. (podać nazwę drugiego języka obcego: j.ang., j.niem., j.franc., j. ros.,) III. DEKLARACJA UCZĘSZCZANIA NA ZAJĘCIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO (dwie godziny obowiązkowe do wyboru przez ucznia) (prosimy o dokonanie wyboru dwóch dyscyplin wpisując odpowiednio 1 i 2) Piłka siatkowa Koszykówka Piłka ręczna Piłka nożna IV. ZAJĘCIA DODATKOWE Chciałbym/chciałabym: 1. Uczestniczyć w zajęciach pozalekcyjnych : kółko muzyczne, plastyczne, polonistyczne, historyczne, informatyczne, chemiczne, biologiczne, matematyczne, fizyczne, geograficzne, taneczne, języków obcych, SKS.** 2. Być przyjętym do klasy z rozszerzoną ilością godzin języka obcego - TAK NIE ** (język angielski / język niemiecki). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2014r. poz. 1182, 1662). ……………………….. miejscowość, data ………………………. podpis kandydata ………………………………. podpis rodziców V. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO PODANIA: 1. Świadectwo ukończenia klasy ………. 2. Zaświadczenie o wynikach sprawdzianu po VI klasie szkoły podstawowej, które należy przedłożyć ze świadectwem. 3. 2 fotografie. 4. Aktualne orzeczenie/opinie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej. 5. Dokumenty i dyplomy potwierdzające tytuł laureata lub finalisty konkursu na szczeblu powiatowym (miejskim) lub międzyszkolnym. 6. Dokument potwierdzający tytuł laureata lub finalisty olimpiady przedmiotowej, konkursu przedmiotowego lub konkursu interdyscyplinarnego. 7. Dokument potwierdzający adres zamieszkania (np. dowód osobisty rodzica do wglądu). 8. Zaświadczenie ze szkoły potwierdzające pracę w samorządzie szkolnym lub wolontariacie. * ** *** dane osobowe kandydata i jego rodziców (opiekunów) podlegają ochronie prawnej. właściwe podkreśl wniosek należy wypełnić drukowanymi literami