Wniosek o sfinansowanie kosztów egzaminu, uzyskania licencji

Powiatowy Urząd Pracy
w Tczewie
WNIOSEK
o sfinansowanie kosztów egzaminu, uzyskania licencji*
Podstawa prawna: art. 40 ust.3a, art. 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 149), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu
i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 667)
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
1. Imię i nazwisko: .........................................................................................................
2. Nr ewidencyjny (PESEL): .........................................................................................
3. Seria i nr dowodu osobistego: ...................................................................................
4. Miejsce zamieszkania :
.......................................................................................................................................
5. Adres do korespondencji:
........................................................................................................................................
6. Telefon:................................................ e – mail:........................................................
7.Wykształcenie: ............................................................................................................
8. Zawód wyuczony: ......................................................................................................
9. Dodatkowe uprawnienia:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
10. Dodatkowe umiejętności:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
11. Dotychczasowa pomoc udzielona przez PUP: Tak / Nie *
12. Jeżeli tak, proszę wskazać w jakiej formie pomoc została udzielona:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
II. DANE DOTYCZĄCE EGZAMINU/ LICENCJI
1. Nazwa egzaminu/licencji:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Termin egzaminu: ….................................................................................................
3. Nazwa i adres instytucji egzaminującej/ wydającej licencję:
..................................................................................................................................
4. Koszt egzaminu/licencji: ……....................................................................................
5. Kwota wnioskowana przez osobę bezrobotną: ......................................................
6. Uzasadnienie ubiegania się o sfinansowanie kosztów egzaminu/ uzyskania
licencji*:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego za składanie
fałszywych zeznań oświadczam, iż dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
Data i czytelny podpis Wnioskodawcy
.................................................................
* niepotrzebne skreślić
Uwaga
Złożenie wniosku o udzielenie środków z Funduszu Pracy nie gwarantuje ich
otrzymania. Od negatywnego stanowiska Starosty nie przysługuje odwołanie. Wniosek
jest rozpatrywany w ciągu 30 dni od daty jego złożenia i innych niezbędnych do jego
rozpatrzenia dokumentów. Wniosek nie wypełniony w całości lub bez wymaganych
załączników nie będzie rozpatrywany.
III.
INFORMACJE
O
PLANOWANYM
EGZAMINIE
UMOŻLIWIAJĄCYM
UZYSKANIE
ŚWIADECTWA,
DYPLOMU,
ZAŚWIADCZENIA,
OKREŚLONEGO
UPRAWNIWNIA LUB TYTUŁU ZAWODOWEGO ORAZ LICENCJI NIEZBĘDNYCH DO
WYKONYWANIA DANEGO ZAWODU* /wypełnia instytucja szkoleniowa/
1. Nazwa instytucji szkoleniowej:
........................................................................................................................................
2. Adres:
........................................................................................................................................
3. Nr tel.:…………………..……………… nr faksu:
…………………............................
4. E- mail:………………………………………………………………….…........................
5. Nr NIP:……………………………………….Regon: ……………………………………
6. Kod rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej wg PKD:………..…………….
7. Nazwa egzaminu:
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
8. Rodzaj świadectwa, dyplomu, zaświadczenia, określonych uprawnień , tytułu
zawodowego
lub licencji, które otrzymuje wnioskodawca po zdaniu egzaminu:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
9. Wymagania stawiane kandydatom:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
10. Termin egzaminu : ..................................................................................................
11. Miejsce odbywania egzaminu:
........................................................................................................................................
12.Całkowity koszt:.........................................................................................................
13. Numer rachunku bankowego, na który urząd pracy może przekazać wpłatę za
egzamin lub licencję:
........................................................................................................................................
14. Nazwisko osoby wyznaczonej do udzielania informacji:
.............................................................telefon kontaktowy: ...........................................
............................................................................
Data, podpis i pieczątka
przedstawiciela instytucji szkoleniowej
* niepotrzebne skreślić
IV OPINIA POWIATOWEGO URZĄDU PRACY DOTYCZĄCA MOŻLIWOŚCI
SFINANSOWANIA KOSZTÓW EGZAMINU, UZYSKANIA LICENCJI
1. Opinia doradcy klienta:
Zgodnie / niezgodnie z profilem pomocy *
Zgodnie / niezgodnie z indywidualnym planem działania *
Opiniuję pozytywnie / negatywnie *
Uzasadnienie (w przypadku negatywnej opinii doradcy klienta):
………………………………….………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………
(data, pieczątka i podpis doradcy klienta)
2. Informacja specjalisty ds. rozwoju zawodowego:
Kandydat zakwalifikowany*
Kandydat nie zakwalifikowany* (podać uzasadnienie)
………………………………….………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………...…..………………………………
(data, pieczątka i podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego)
ZATWIERDZIŁ:
……………...…..…………………………
(data, pieczątka i podpis osoby upoważnionej)
*niepotrzebne skreślić