Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa

Zduny, dnia.............................
.........................................................
.........................................................
(nazwa i adres wnioskodawcy / wykonawcy)
Do Urzędu Miejskiego
w Zdunach
NIP ................................................
Wniosek
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
............................................................................................................................................................................................
(nazwa drogi)
...........................................................................................................................................................................................
(lokalizacja, miejscowość)
I. DANE DO WNIOSKU
1) Rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót, wymiary i powierzchnia:
L.p.
Wyszczególnienie zajęcia pasa
drogowego
1
Jezdnia do 20 % szerokości włącznie
2
Jezdnia pow. 20 % do 50 % szerokości
włącznie
Jezdnia pow. 50 % do całkowitego
zajęcia
Zajęcie chodnika, placu, zatoki
postojowej i autobusowej, ścieżek
rowerowych, ciągów pieszych
Pozostałe elementy pasa drogowego,
rowy, pasy zieleni, pobocza
3
4
5
Długość
Szerokość
Powierzchnia
w m²
Ilość
dni
Działka
dzienna
2) Okres zajęcia pasa drogowego planuje się w terminie od ...........………... roku do .............. roku na
okres dni ............ .
3) Upoważnia się do wykonywania robót:
..................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, lub nazwa wykonawcy robót)
.....................................................................................................................................................................................................
(adres, siedziba wykonawcy, telefon)
4) Odpowiedzialnym za prowadzenie i wykonywanie robót będzie:
......................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
......................................................................................................................................................................................................
(adres, telefon)
Nr dowodu osobistego ................................................. wydany przez ......................................................
5) Opłatę za zajęcie pasa drogowego uiści: wnioskodawca (wykonawca).
6) Zajęcie pasa drogowego przez czas krótszy niż 24 godziny, jest traktowane jako zajęcie pasa
drogowego przez 1 dzień.
II POUCZENIE
1. Zgodnie z art. 40 ust 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2000 r.
nr 71 poz. 838 ze zmianami) opłatę za zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót, ustala
się jako iloczyn liczby metrów kwadratowych zajętej powierzchni pasa drogowego, oraz stawki
opłaty za zajęcie 1 m² pasa drogowego i liczby dni zajmowania pasa drogowego.
2. Zgodnie z art. 40 ust. 1, 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r., o drogach publicznych (Dz. U. z 2000
r. Nr 71 poz. 838 ze zmianami) za zajęcie pasa drogowego bez zezwolenia zarządcy drogi,
z przekroczeniem terminu zajęcia określonego w zezwoleniu zarządcy, oraz zajęcie pasa
drogowego o powierzchni większej niż określonej w zezwoleniu, zarządca drogi pobiera w drodze
decyzji administracyjnej karę pieniężną w wysokości 10-ciokrotnej opłaty.
3. Stawki dotyczące opłaty za zajęcie pasa drogowego, pobierane są zgodnie z Uchwałą
Nr XVIII/130/04 Rady Miejskiej w Zdunach z dnia 30 września 2004 r. w sprawie wysokości
stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych.
4. Do niniejszego wniosku wymagany jest plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem
zajętej powierzchni pasa drogowego, oraz umieszczenie urządzenia obcego.
5. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania
materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe
i dojazdowe ( za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).
6. Wnioskodawca po otrzymaniu opinii jest zobowiązany na miesiąc przed planowanym zajęciem
pasa drogowego przedstawić projekt sposobu zabezpieczenia terenu pasa drogowego zgodnie
z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego, oraz projekt organizacji ruchu w rejonie
przewidywanego zajęcia pasa drogowego.
..............................................................................
(podpis wykonawcy)
Zduny, dnia.............................
.........................................................
.........................................................
(nazwa i adres wnioskodawcy / wykonawcy)
Do Urzędu Miejskiego
w Zdunach
NIP ................................................
Wniosek
o wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzenia infrastruktury technicznej
niezwiązanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
(urządzenia obce), a także obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami
zarządzania drogami, lub potrzebami ruchu drogowego
............................................................................................................................................................................................
(nazwa drogi)
...........................................................................................................................................................................................
(lokalizacja, miejscowość)
I. DANE DO WNIOSKU
1) Rodzaj, wymiary i powierzchnia urządzeń infrastruktury technicznej:
L.p.
Wyszczególnienie
Długość
Szerokość
Powierzchnia
w m²
RAZEM
2) Inwestor wnioskuje o umieszczenie urządzenia obcego w pasie drogowym na czas:
- nieokreślony*
- do końca roku kalendarzowego*
- od ............................ roku do .............………...... roku*, lub przez okres ................. lat*
3) Umieszczenie urządzenia na miejsce:
- poza terenem zabudowanym / w terenie zabudowanym / na drogowym obiekcie inżynierskim*
4) Opłatę za umieszczenie obiektów, urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami
zarządzania drogami, lub potrzebami ruchu drogowego ( urządzeń obcych) uiszcza wnioskodawca –
inwestor.
II POUCZENIE
1. Zgodnie z art. 40. ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych ( Dz. U. z 2000 r.
nr 71 poz. 838 ze zmianami) opłatę za umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury
technicznej nie związanych z potrzebami zarządzania drogami, lub potrzebami ruchu drogowego
(urządzenia obce) ustala się jako iloczyn liczby metrów kwadratowych powierzchni pasa
drogowego zajętej przez rzut poziomy urządzenia i stawki opłaty rocznej za 1 m² zajętego pasa
drogowego.
2 Zgodnie z art. 40 ust. 1, 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r., o drogach publicznych (Dz. U. z 2000 r.
Nr 71 poz. 838 ze zmianami) za zajęcie pasa drogowego bez zezwolenia zarządcy drogi,
z przekroczeniem terminu zajęcia określonego w zezwoleniu zarządcy, oraz zajęcie pasa
drogowego o powierzchni większej niż określonej w zezwoleniu, zarządca drogi pobiera w drodze
decyzji administracyjnej karę pieniężną w wysokości 10-ciokrotnej opłaty.
3 Stawki dotyczące opłaty za umieszczenie urządzeń obcych w pasie drogowym, pobierane
są zgodnie z Uchwałą Nr XVIII/130/04 Rady Miejskiej w Zdunach z dnia 30 września 2004 r.
w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych.
4 Do niniejszego wniosku wymagany jest plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem
zajętej powierzchni pasa drogowego, oraz umieszczenie urządzenia obcego.
5 Roczne stawki opłat obejmują pełny rok kalendarzowy umieszczenia urządzenia w pasie
drogowym.
6 Za niepełny rok kalendarzowy wysokość rocznych stawek opłat obliczana jest proporcjonalnie
do liczby miesięcy (wliczając miesiące niepełne) umieszczenia urządzenia w pasie drogowym.
.........................................................................
(podpis inwestora)
(*niepotrzebne skreślić)