miejscowość i data WNIOSEK o dopuszczenie do

……………………..
miejscowość i data
WNIOSEK
o dopuszczenie do egzaminu dla kandydatów na doradców lub doradców do spraw bezpieczeństwa w
przewozie drogowym towarów niebezpiecznych
Imię/Imiona
Nazwisko
Numer świadectwa doradcy1
Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
Miejsce urodzenia
Narodowość
-
-
Adres zamieszkania, numer telefonu kontaktowego
Województwo
PESEL
Załączniki do wniosku:
dowód uiszczenia opłaty egzaminacyjnej na rachunek bankowy nr
1.
NBP O/O Bydgoszcz 31 1010 1078 0073 4422 3100 0000
2.
Zaświadczenie o ukończeniu kursu początkowego wydane przez podmiot prowadzący kurs2
Po uzyskaniu pozytywnego wyniku egzaminu, poniższe załączniki dostarczę do wojewódzkiego inspektoratu
transportu drogowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania:
1.
Kopię dyplomu potwierdzającego wyższe wykształcenie potwierdzone za zgodność z oryginałem
2.
Oświadczenie o niekaralności
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji procesu
postępowania egzaminacyjnego oraz wydania świadectwa doradcy zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r Nr 101, poz.926, ze zm.)
…………………………..
Podpis wnioskującego
Adnotacje urzędowe
Dopuszczono/ nie dopuszczono3 do egzaminu w dniu …………………
Data
Podpis WITD
właściwego ze względu na
miejsce egzaminu
Wydano/ przedłużono4 świadectwo nr …………………
Data
Podpis WITD
właściwego ze względu na
miejsce zamieszkania
1
Wypełniają tylko doradcy przedłużający ważność świadectwa
Nie dotyczy doradcy
3
Niepotrzebne skreślić
4
Niepotrzebne skreślić
2