zamów usługę

FAMIS W.C.
PRZENOŚNE KABINY TOALETOWE
53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 2/4
tel./fax. (071) 321 92 92, 321 18 18
www.wc.com.pl, [email protected]
ZAMÓWIENIE USŁUGI
Zamawiający:
Data................................
Osoba zamawiająca
(imię, nazwisko, funkcja)
Nazwa firmy / pieczęć firmowa /
Telefon
Fax.
Telefon komórkowy
Adres do korespondencji (ulica, kod pocztowy, miejscowość)
Adres do faktury (ulica, kod pocztowy, miejscowość)
Ilość kabin
NIP
Rodzaj kabin*
standard
VIP
( z umywalką )
Serwis co dwa tygodnie*
TAK
NIE
Serwis co tydzień*
TAK
NIE
Serwis – inne
Na okres (od):
Dostarczyć do godziny:
Na okres (do):
Lokalizacja kabin (miejscowość, ulica, obiekt):
osoba odpowiedzialna za odbiór
Telefon
netto
Koszt usługi
brutto
Płatne gotówką* Płatne przelewem*
TAK
NIE
TAK
NIE
Inne
*proszę zaznaczyć właściwe kółkiem
.............................................................
Pieczęć firmowa zamawiającego
........................................................
pieczęć imienna i podpis osoby uprawnionej
lub czytelnie imię i nazwisko