Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Nr wniosku
WÓJT GMINY CHORKÓWKA
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia o charakterze socjalnym - stypendium szkolnego
na okres od ....................... r. do ....................... r.
Wniosek składa/ją:
rodzice ucznia,
pełnoletni uczeń,
dyrektor szkoły/kolegium/ośrodka
I. Dane wnioskodawcy/ów:(w przypadku, gdy wniosek składają rodzice – wpisać dane obojga rodziców)
1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................
Adres: ............................................................................................................................................
PESEL : ........................................................
Numer telefonu kontaktowego: .....................................
2. Imię i nazwisko: ...................................................................................................
Adres: ............................................................................................................................................
PESEL : ........................................................
Numer telefonu kontaktowego: .....................................
II. Dane ucznia:
1. Imię i nazwisko ucznia: …………………………………………………......…………………...
PESEL ........................................................
Data i miejsce urodzenia ucznia: ...…………………………………………...…….…………...
Imię i nazwisko matki ucznia:…………………………………………………...……………….
Imię i nazwisko ojca ucznia: ……………………………………………………...……………...
2. Miejsce zamieszkania i stałego pobytu ucznia:
1) Adres zamieszkania ucznia:
……………………………………………………………………...…………………………...
2) Adres zameldowania ucznia na pobyt stały: (należy wypełnić w przypadku gdy adres zameldowania jest inny niż
adres zamieszkania) :
…..................................................................................................………………………………
3. Dane szkoły (kolegium, ośrodka) oraz klasy, do której uczęszcza uczeń:
1) Nazwa szkoły (kolegium, ośrodka): ………………………………………………………………….
2) Adres szkoły (kolegium, ośrodka): …………………………………………………………………...
3) Klasa, do której uczęszcza uczeń: ………………………………………………………………….....
4) Typ szkoły (np: szkoła podstawowa, gimnazjum, technikum, liceum ogólnokształcące lub
zawodowe, szkoła zawodowa, szkoła policealna, kolegium): ...........................................................
III. Uzasadnienie składania wniosku:
1. Trudna sytuacja materialna wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie. Miesięczna wysokość
dochodu na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym nie przekracza kryterium
dochodowego (tj. 514,00 zł netto), o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej
(Dz. U. z 2016 r. poz. 930).
Ponadto w rodzinie występuje (wybrane uzasadnienie zaznaczyć x):
bezrobocie,
niepełnosprawność,
ciężka lub długotrwała choroba,
brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych,
rodzina niepełna,
wielodzietność,
alkoholizm,
narkomania,
inna okoliczność ………………………………………………………………
2. Oświadczam, że moja rodzina*) składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym:
* rodzina - oznacza odpowiednio następujących członków: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka
oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia
legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie
przysługuje świadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna
prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko;
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12
13
14
Imię i Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce pracy /nauki/ inne źródła
Stopień pokrewieństwa
utrzymania
w stosunku do wnioskodawcy
3. Oświadczenie o dochodach wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
za miesiąc ………................ udokumentowane stosownymi zaświadczeniami lub oświadczeniami
* Poniżej proszę w poszczególnych pozycjach wpisać sumę dochodów wszystkich członków rodziny.
Łączne dochody uzyskiwane przez wszystkie osoby wykazane w powyższej tabeli:
*1) Wynagrodzenie ze stosunku pracy
…………..…………………….. zł
*2) Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne w tym świadczenia przedemerytalne
..…..……..…………………….. zł
*3) Dodatek pielęgnacyjny
.....................................................zł
*4) Renta socjalna
…………..…………………….. zł
*5) Zasiłki z pomocy społecznej (zasiłek stały i zasiłek okresowy)
…………..…………………….. zł
*6) Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego
…………..…………………….. zł
*7) Zasiłki pielęgnacyjne
…………..…………………….. zł
*8) Świadczenia pielęgnacyjne
…………..…………………….. zł
*9) Alimenty i zaliczka alimentacyjna
…………..…………………….. zł
*10) Dodatek mieszkaniowy
…………..…………………….. zł
*11) Zasiłki, dochody z Powiatowego Urzędu Pracy (staż, zasiłek dla bezrobotnych)…………..…………………….. zł
*12) Zasiłki chorobowe, dochody z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego …………..…………………….. zł
*13) Dochody z działalności gospodarczej
…………..…………………….. zł
*14) Dochody z pracy za granicą
…………..…………………….. zł
*15) Dochody z pracy dorywczej
…………..…………………….. zł
*16) Dochody z podejmowanych prac publicznych (prace interwencyjne)
…………..…………………….. zł
*17) Dochody z praktyk szkolnych
…………..…………………….. zł
*18) Dochody z gospodarstwa rolnego - (ponad 1 ha przeliczeniowy)
…………………. ha przeliczeniowych x 288,00 zł miesięcznie
=
*19) Inne
…………..…………………….. zł
…………..…………………….. zł
Razem dochody (suma pozycji od 1 do 19)
......………………………... zł
Dochody po odliczeniu składki KRUS (w przypadku opłacania
przez właściciela gospodarstwa składki KRUS odjąć wysokość
składki za dany miesiąc)
..............................................zł
Dochód podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
wynosi: ………………... zł.
IV. Informacja o pobieraniu innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych:
Oświadczam, że pobieram / nie pobieram* inne(go) stypendium o charakterze socjalnym ze środków
publicznych.
Jeżeli tak, to proszę podać miesięczną kwotę otrzymywanego stypendium:……………..……zł.
Stypendium zostało przyznane przez …………………………………………………………………, na okres
od …………………………do …………………………….
* niepotrzebne skreślić
V. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (stypendium szkolne) inna niż forma pieniężna:
(można wpisać kilka form zaznaczając w odpowiedniej kratce x ):
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym
wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a
także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą;
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników;
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich,
nauczycielskich kolegiów języków obcych oraz kolegiów pracowników służb społecznych).
VI. Nazwa banku i numer konta, na który ma zostać przekazane stypendium szkolne:
1. Imię i nazwisko posiadacza rachunku: ……………………………………………………….
2. Stopień pokrewieństwa: ……………………………….……………………………………...
3. Pełna nazwa banku: ……………………………………….…………………………………..
4. Numer konta bankowego: …………………………………………………………………….
VII. Oświadczenie.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym
podpisem, że:
1. dane podane we wniosku są zgodne z prawdą,
2. przedłożone zaświadczenia lub oświadczenia obejmują wszystkie dochody osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym,
3. niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły
podstawę przyznania stypendium szkolnego,
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów realizacji pomocy materialnej dla uczniów
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
Jednocześnie oświadczam, że zostałam/łem pouczony o przysługujących mi uprawnieniach w zakresie możliwości wglądu
do gromadzonych danych oraz o możliwości ich uzupełniania, uaktualniania oraz poprawiania w razie stwierdzenia, że
dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
……………………..……………..
..................................
(miejscowość, data)
..................................
(czytelny podpis wnioskodawcy; w przypadku, gdy wniosek
składają rodzice ucznia- czytelne podpisy obojga rodziców)
Do wniosku załączam:
1) ………………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………………….
4) ………………………………………………………………………………………………….
5) ………………………………………………………………………………………………….
6) ………………………………………………………………………………………………….
Informacja:
Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 poz. 922) informujemy, że Administrator
danych osobowych tj. Zespół Ekonomiczno – Administracyjny Szkół w Chorkówce, 38-458 Chorkówka 143, przetwarza
Pana/Pani dane osobowe oraz dane osobowe członków rodziny w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania
obowiązków związanych z realizacją pomocy materialnej dla uczniów zgodnie z postanowieniami statutowymi.
VII. Potwierdzenie złożenia wniosku.
Potwierdzam, że wniosek wraz z załącznikami został złożony w Zespole Ekonomiczno – Administracyjnym
Szkół w Chorkówce.
…………………………………………….
(data i podpis osoby przyjmującej wniosek )