wystąpienie pokontrolne -

LKR – 4101-002-05/2014
P/14/085
WYSTĄPIENIE
POKONTROLNE
I. Dane identyfikacyjne kontroli
Numer i tytuł kontroli
Jednostka
przeprowadzająca
kontrolę
P/14/085 – Zapewnienie medycznych działań ratowniczych w województwie małopolskim
Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Krakowie
Kontroler
Antoni Radzięta, gł. specjalista k.p., upoważnienie do kontroli nr 88058 z 7 marca 2014 r.
(dowód: akta kontroli str. 1-2)
Jednostka
kontrolowana
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej – Sądeckie Pogotowie Ratunkowe
w Nowym Sączu, ul. Śniadeckich 15, 33-300 Nowy Sącz (Pogotowie)
Kierownik jednostki
kontrolowanej
Józef Zygmunt – Dyrektor Pogotowia.
(dowód: akta kontroli str. 3)
II. Ocena kontrolowanej działalności
Ocena1
Sądeckie Pogotowie Ratunkowe zapewniało w latach 2011-2014 (do dnia zakończenia
kontroli2) ratownictwo medyczne na podległym mu obszarze, ale w organizacji i działalności
Zespołów Ratownictwa Medycznego wystąpiły liczne nieprawidłowości i okoliczności, które
stanowią istotne ryzyko dla skuteczności akcji ratowniczych, jak i bezpieczeństwa pacjentów
oraz samych ratowników.
Szczegółowa analiza wyjazdów z IV kwartału 2013 r. i ze stycznia 2014 r. Zespołów
Ratownictwa Medycznego (ZRM) znajdujących się w dyspozycji Pogotowia wykazała, że
medyczne czynności ratunkowe były udzielane na czas i w sposób adekwatny do
zaistniałego zdarzenia. W okresie tym w przypadku 89,2% wyjazdów ZRM udzieliły pomocy
w terminie założonym w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym3. Stwierdzone
przekroczenia maksymalnego czasu dojazdu do miejsca zdarzenia powstały z przyczyn
obiektywnych, wynikających przede wszystkim z dużej odległości pomiędzy miejscem
stacjonowania karetki a miejscem zdarzenia (głównie dotyczy to karetek jadących bez
sygnału w „trybie zwykłym”). Nie bez wpływu na czas dotarcia karetki do miejsca zdarzenia
pozostawało też ukształtowanie terenu oraz warunki atmosferyczne w górskim rejonie
operacyjnym. Znaczne utrudnienie w realizowaniu zadań przez Pogotowie stanowiły
zakłócenia funkcjonowania elementów systemu teleinformatycznego (m.in. problemy
z zasięgiem GSM w górskim terenie).
Kwalifikacje i skład osobowy ZRM były zgodne z wymogami ustawy o PRM. Zastrzeżenia
NIK budzi jednak dopuszczenie do pełnienia przez poszczególnych pracowników dyżurów
trwających nieprzerwanie przez kilkadziesiąt godzin, a w skrajnym przypadku nawet 32
godziny. W ocenie NIK może to stanowić istotne zagrożenie dla zdrowia i życia zarówno
pacjentów, jak i samych ratowników i lekarzy.
Zagrożenia takie mogą powodować również stwierdzone w trakcie niniejszej kontroli
nieprawidłowości dotyczące wykorzystywanych pojazdów, jak i specjalistycznego
wyposażenia medycznego, które polegały głównie na:
1
2
3
Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych
nieprawidłowości, negatywna. Jeżeli sformułowanie oceny ogólnej według proponowanej skali byłoby
nadmiernie utrudnione, albo taka ocena nie dawałaby prawdziwego obrazu funkcjonowania kontrolowanej
jednostki w zakresie objętym kontrolą, stosuje się ocenę opisową, bądź uzupełnia ocenę ogólną o dodatkowe
objaśnienie. W niniejszym wystąpieniu pokontrolnym zastosowano ocenę opisową.
Kontrolę w jednostce zakończono 30 kwietnia 2014 r.
Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 757 ze zm.) – w dalszej
treści „ustawa o PRM”.
2
dopuszczeniu do użytkowania czterech ambulansów oraz specjalistycznego sprzętu
medycznego bez okresowych przeglądów technicznych;
przypadkach wykorzystywania ZRM do transportu pacjentów na terenie placówek
posiadających status lecznictwa zamkniętego (14 stwierdzonych przypadków w okresie
od 17 grudnia 2012 r. do 30 kwietnia 2014 r.).
III. Opis ustalonego stanu faktycznego
1.
Opis stanu
faktycznego
Przygotowanie ZRM do
ratownictwa medycznego
udzielania
świadczeń
Do 31 marca 2014 r. Pogotowie realizowało świadczenia ratownictwa medycznego na
podstawie umowy zawartej 29 czerwca 2011 r. z Dyrektorem Małopolskiego OW NFZ4.
W celu zabezpieczenia dyżurów Pogotowie zawarło z Centrum Zdrowia Euromed sp. z o.o.
w Krośnie (EUROMED) umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach zespołów
wyjazdowych ratownictwa medycznego typu podstawowego i specjalistycznego oraz
transportów specjalistycznych w zakresie medycznych czynności ratunkowych
podejmowanych przez ratownika medycznego oraz przez pielęgniarkę na terenie
działalności Pogotowia w miejscu zamówienia na wezwania oraz w trakcie transportu
pacjentów5.
Dyrektor Pogotowia wyjaśnił, że (...) kiedy ratownicy medyczni i pielęgniarki zatrudnieni na
podstawie umów o prace lub umów cywilnoprawnych nie mogą pełnić dyżurów w Zespołach
Ratownictwa Medycznego typu „S” dyżury zabezpiecza firma Euromed, natomiast obsadę
lekarza systemu zabezpiecza Sądeckie Pogotowie Ratunkowe.
(dowód: akta kontroli str. 9-29, 105-106, 470-475, 484-487, 611-614)
Zgodnie z Wojewódzkim Planem Działania Systemu Państwowego Ratownictwa
Medycznego dla Województwa Małopolskiego (Plan) w latach 2011-2014 (do dnia
zakończenia kontroli) w strukturze Pogotowia funkcjonowało od dziewięciu do 12 ZRM.
Od 1 sierpnia 2013 r. do 31 marca 2014 r. było ich dziesięć, w tym 3 ZRM specjalistyczne
(„S”) i 7 ZRM podstawowych („P”).
ZRM „S” stacjonowały w Nowym Sączu, Starym Sączu i Krynicy, a ZRM „P” w Nowym
Sączu (trzy), Krynicy, Łącku, Łososinie Dolnej oraz Grybowie. Jeden z zespołów „P”
stacjonujących w Nowym Sączu funkcjonował w systemie 12 godzinnym od 700 do 1900.
Pozostałe zespoły pracowały w systemie 24 godzinnym.
(dowód: akta kontroli str. 471, 484-487, 611-614)
Od 1 kwietnia 2014 r. – w związku ze zmianą Planu – nastąpiła zmiana w liczbie ZRM oraz
w miejscach ich stacjonowania, tj.:
przybyły dwa ZRM „P” z miejscem stacjonowania w Jasiennej oraz w Rytrze pracujące
w godzinach od 700 do 1900 (po godzinie 1900 ich obowiązki przejmują ZRM
stacjonujące całodobowo w Grybowie, Łososinie Dolnej i w Nowym Sączu);
funkcjonujący dotychczas całodobowo ZRM „P” w Krynicy Zdroju stacjonuje
w godzinach od 700 do 1900;
przeniesiono jeden ZRM „P” z Nowego Sącza do Nawojowej, działający w godz.
od 700 do 1900 (po godzinie 1900 obowiązki tego Zespołu przejmuje ZRM w Nowym
Sączu).
Odległości z miejsc stacjonowania poszczególnych ZRM do miejsc najdalej położonych
w rejonie działania danego Zespołu wynosiły do 46,5 km.
Wskutek utworzenia ZRM w Rytrze i Jasienicy zmniejszyły się największe odległości do
miejscowości, które uprzednio obsługiwały ZRM stacjonujące w Nowym Sączu, Grybowie
i Łososinie.
(dowód: akta kontroli str. 4-5, 50-54,103-104)
4
5
Umowa Nr 063/100094/RTM/2011/U.
Umowa nr 02/2013 z 2 stycznia 2013 r. zawarta na czas określony do 30 czerwca 2014 r. Poprzednio (od 1 lipca 2011 r. do
31 grudnia 2012 r.) obowiązywała umowa nr 17R/11 z 7 lipca 2011 r.
3
Od 1 kwietnia 2014 r. opiekę zdrowotną w zakresie ratownictwa medycznego Pogotowie
świadczy jako podwykonawca Podhalańskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II
w Nowym Targu6.
(dowód: akta kontroli str. 129-138)
Według Dyrektora Pogotowie po dniu 1 kwietnia 2014 r. funkcjonuje bardzo dobrze. Lepsze
zabezpieczenie terenu wprowadziły zmiany, polegające na utworzeniu trzech nowych
miejsc stacjonowania ZRM. Wątpliwości budzi wyłącznie ograniczenie funkcjonowania ZRM
„P” w Krynicy Zdroju – z całodobowego na pracę w godzinach od 700 do 1900. Współpraca
ze Szpitalem w Nowym Targu przebiega bezproblemowo.
(dowód: akta kontroli str. 623, 627-628)
Pogotowie zapewniło warunki techniczne i organizacyjne umożliwiające funkcjonowanie
ZRM oraz przyjmowanie zgłoszeń alarmowych kierowanych przez dyspozytorów
medycznych za pośrednictwem systemu teleinformatycznego.
Umową z 10 stycznia 2011 r. Dyrektor Pogotowia powierzył firmie Konsorcjum
Wykonawców WASKO w Gliwicach: dostarczenie i instalację sprzętu w karetkach,
konfigurację i uruchomienia systemu w lokalizacjach centrum dyspozytorskiego i miejscach
stacjonowania ZRM; dostarczenie licencji i instalacji oprogramowania w ww. lokalizacjach;
przeprowadzenia szkoleń dla użytkowników systemu. Protokołem z 23 listopada 2011 r.
potwierdzono należyte wykonanie umowy. Zadanie to realizowano w ramach projektu pn.
Budowa zintegrowanych systemów informatycznych do zarządzenia i monitoringu
satelitarnego w Małopolsce i zostało sfinansowane w całości ze środków Unii Europejskiej
przekazanych Pogotowiu przez Urząd Marszałkowski.
(dowód: akta kontroli str. 8, 39-49, 380-387)
Wyposażenie zlikwidowanej dyspozytorni medycznej, działającej do grudnia 2012 r.
w strukturach Pogotowia, przekazano Powiatowej Stacji Pogotowia Ratunkowego
w Tarnowie – zgodnie z umową przejęcia praw i obowiązków wynikających z umowy
partnerskiej, zawartej 17 września 2009 r.
dowód: akta kontroli str. 437-445)
Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej udzielił 2 grudnia 2009 r. Pogotowiu pozwolenia
radiowego gdzie określono obszary na których wykorzystywane były kanały częstotliwości,
tj. obszary dwóch gmin powiatu limanowskiego oraz 17 gmin powiatu nowosądeckiego.
Umową z 12 stycznia 2010 r. zawartą pomiędzy Pogotowiem a Lotniczym Pogotowiem
Ratunkowym z siedzibą w Warszawie (LPR) określono warunki wykorzystywania przez
Pogotowie radiowych kanałów częstotliwości służby zdrowia.
Umową z 26 lutego 2014 r. zawartą pomiędzy Pogotowiem a spółką INTERKARD,
określono zasady nieodpłatnej współpracy w zakresie teletransmisji EKG z ZRM
bezpośrednio do Centrum Kardiologii Inwazyjnej, Elektroterapii i Angiologii w Nowym Sączu.
(dowód: akta kontroli str. 32-38, 498- 499)
Według stanu na 31 marca 2014 r. Pogotowie dysponowało 14 ambulansami, w tym
dziesięć było użytkowanych a cztery stanowiły rezerwę. Od 1 kwietnia 2014 r. liczba tych
pojazdów zwiększyła się do 15 (12 użytkowanych wyprodukowanych w latach 2007-2013
i trzy rezerwowe wyprodukowane w latach 2000-2004). Na dzień 1 kwietnia 2014 r. przebieg
samochodów wykorzystywanych przez ZRM wynosił od 250 km do 397 353 km,
a rezerwowych od 290 026 km do 395 986 km.
(dowód: akta kontroli str. 6, 51)
Ambulanse posiadały aktualne polisy ubezpieczeniowe. Każdy ambulans był oznakowany
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 18 października 2010 r. w sprawie
oznaczenia systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne oraz wymagań w zakresie
umundurowania członków zespołów ratownictwa medycznego.7
(dowód: akta kontroli str. 30-31, 51, 140-141, 414)
6
7
Umowa z 27 lutego 2014 r.
Dz. U. Nr 209, poz. 1382.
4
Według stanu na 21 marca 2014 r. stan wyposażenia użytkowanych ambulansów był
zgodny z wymogami określonymi przez Prezesa NFZ8.
(dowód: akta kontroli str. 414-436, 495--497)
Sprzęt i aparatura medyczna znajdujące się na wyposażeniu użytkowanych ambulansów,9
tj. ssaki, lifepaki (defibrylatory), respiratory, kapnometry, termometry oraz pompy
strzykawkowe (w ZRM „S”) posiadały aktualne przeglądy techniczne.Brak było dokumentacji
świadczącej o przeglądach technicznych 9 pulsoksymetrów i 10 podbieraków.
(dowód: akta kontroli str. 463-467)
Zespołom stacjonującym w miejscowościach: Łososina Dolna, Łącko, Grybów, Stary Sącz,
Nawojowa, Rytro i Jasienna zapewniono odpowiednie pomieszczenia. Miejscem
stacjonowania ZRM z Nowego Sącza jest siedziba Pogotowia, a ZRM w Krynicy Zdroju
stacjonuje w obiektach udostępnionych nieodpłatne przez Powiat Nowosądecki.
(dowód: akta kontroli str. 390-400, 446-454, 478, 533)
W ZRM zatrudniano, wg stanu na dzień 10 marca 2014 r., 139 osób, w tym na podstawie
umowy o pracę 92 osoby, a na umowach cywilnoprawnych – 47. Pogotowie ponadto zleciło
firmie zewnętrznej (EUROMED) świadczenie usług w zakresie medycznych czynności
ratunkowych, podejmowanych przez ratownika medycznego oraz przez pielęgniarkę na
terenie działalności Pogotowia w miejscu wezwania oraz w trakcie transportu pacjenta.
Usługi wykonywali ratownicy medyczni i pielęgniarki systemu wyszczególnieni w załączniku
do umowy10, przy zastosowaniu sprzętu, aparatury i materiałów medycznych oraz środków
transportu, należących do Pogotowia, a udostępnionych firmie EUROMED nieodpłatnie.
Osoby wyszczególnione w załączniku do ww. umowy były zarazem pracownikami
Pogotowia, pracującymi w ZRM na podstawie umowy o pracę.
(dowód: akta kontroli str. 7, 9-29)
Dyrektor Pogotowia wyjaśnił, że (…) zatrudnia ratowników medycznych, pielęgniarki oraz
lekarzy zarówno na podstawie umów o pracę, jak i umów cywilnoprawnych. Liczba tych
pracowników nie jest wystarczająca do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
dlatego też pozostałe godziny dyżurowe zabezpiecza Centrum Medyczne Euromed sp.
z o.o., z którym Sądeckie Pogotowie Ratunkowe ma zawartą umowę. (…) Firma ta
zabezpiecza dyżury w sytuacji, kiedy pracownicy zatrudnieni na podstawie umów o pracę
nie mogą objąć dyżurów z powodu przekroczenia ustawowych norm czasowych.
(dowód: akta kontroli str. 105-106)
Analiza 40 zleceń wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego (karta zlecenia lub zlecenie)
wykonanych w IV kwartale 2013 r. oraz w styczniu 2014 r. wykazała, że:
kwalifikacje członków ZRM „S” i „P” były zgodne z ustawą o PRM;
Zespoły „P” funkcjonowały w składach trzyosobowych;
w ZRM, które wyjechały do wskazanych zdarzeń pracowało 10 lekarzy, 49 ratowników
medycznych, 11 pielęgniarek/pielęgniarzy oraz siedmiu kierowców.
(dowód: akta kontroli str. 51, 401-408, 455-462, 468, 696-697)
Procedury wewnętrzne dotyczące pracy ZRM określał regulamin organizacyjny, a ponadto
opracowano procedury systemu zarządzania jakością (ISO), w tym procedury: systemowe,
medyczne, techniczne i administracyjne oraz instrukcje medyczne.
(dowód: akta kontroli str. 479-483, 688-700)
Średnie koszty dobowe funkcjonowania ZRM „S” i „P” wyniosły odpowiednio:
w 2011 r. 4 187 zł i 2 840 zł;
w 2012 r. 4 433 zł i 3 231 zł;
w 2013 r. 3 939 zł i 2 820 zł;
Koszt ten w latach 2011 i 2012 obejmował także Centrum Powiadamiania Ratunkowego.
(dowód: akta kontroli str. 469-475)
Wymagania dla zespołów ratownictwa medycznego (w tym dot. wyposażenia karetek) określają załączniki do zarządzenia
Prezesa NFZ Nr 65/2012/DSM z 17 października 2012 r. (poprzednie zarządzenia: Nr 53/2009/DSM z 28 października
2008 r., Nr 12/2011/DSM z 14 marca 2011 r., Nr 71/2011/DSM z 20 października 2011 r.)
9 Według stanu na 14 kwietnia 2014 r.
10 Umowa z 7 lipca 2011 r., a następnie umowa z 2 stycznia 2013 r. (zawarta do 30 czerwca 2014 r.).
8
5
Ustalone
nieprawidłowości
W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono
następujące nieprawidłowości:
1. W latach 2013-2014 (do 7 kwietnia) stwierdzono korzystanie przez ZRM z czterech
ambulansów, które nie posiadały aktualnych badań technicznych. Dotyczyło to
pojazdów:
nr rej. KN 50262 – brak aktualnych badań technicznych od 21 września 2013 r. do
3 października 2013 r., samochód ten przejechał bez badań technicznych 1 248 km;
nr rej. KN 66228 – brak aktualnych badań technicznych w okresie od 3 do
22 kwietnia 2013 r., samochód ten przejechał bez badań technicznych 2 039 km;
nr rej. KN 58002 – brak aktualnych badań technicznych w okresie od 1 do 2
października 2013 r., samochód ten przejechał bez badań technicznych 45 km;
KN 09360 – brak aktualnych badań technicznych w okresie od 18 do 25 marca
2014 r. samochód ten przejechał bez badań technicznych 169 km.
Podkreślić przy tym należy, że w strukturach Pogotowia działała Stacja Kontroli
Pojazdów, która posiada odpowiednie wyposażenie i warunki lokalowe do wykonywania
badań technicznych.
(dowód: akta kontroli str. 148-162, 534-536)
Nadzór nad całością spraw związanych z utrzymaniem sprawności pojazdów
samochodowych i spełnienia wymogów dopuszczenia ich do ruchu, należy do
kierownika Działu administracyjno-technicznego, który wyjaśnił, że niewykonanie
okresowych przeglądów jest m.in. wynikiem braku nadzoru przez dyspozytora
technicznego nad kierowcami.
Zastępca Dyrektora ds. administracyjno-eksploatacyjnych - odpowiedzialny w Pogotowiu
za stan techniczny eksploatowanych środków transportu – wyjaśnił, że (…) nieznane mu
były przypadki korzystania przez ZRM z ambulansów, które nie posiadały aktualnych
badań technicznych. O ich zdarzeniach dowiedziałem się obecnie w trakcie
przeprowadzanej kontroli (…), jedynym dla mnie wytłumaczeniem jest brak należytego
nadzoru służb dyspozytorskich.
(dowód: akta kontroli str. 163-168, 476, 477, 527, 529)
2. Nie przedłożono dokumentacji potwierdzającej przeprowadzanie w latach 2013-2014 (do
15 kwietnia) przeglądów technicznych dziewięciu pulsoksymetrów oraz dziesięciu
podbieraków stanowiących wyposażenie ZRM; nie wszystkie urządzenia posiadały też
paszporty techniczne. Nie przedstawiono paszportów 9 pulsoksymetrów i 10
podbieraków, a także niektórych lifepaków11, respiratora i kaptometru12.
Artykuł 90 ust. 6 i 7 ustawy o wyrobach medycznych13 stanowi, iż świadczeniodawca jest
obowiązany posiadać dokumentację wykonanych i określających termin następnych
m.in. przeglądów, sprawdzeń i kontroli bezpieczeństwa wyrobu, który wykorzystuje do
udzielania świadczeń zdrowotnych, zawierającą w szczególności daty wykonania tych
czynności i terminy następnych, nazwisko lub nazwę (firmę) podmiotu, który wykonał te
czynności, ich opis, wyniki i uwagi dotyczące wyrobu.
Zastępca Dyrektora ds. administracyjno-eksploatacyjnych wyjaśnił, że nie ma
wytycznych określających jednoznacznie, które urządzenia medyczne powinny być
regularnie serwisowane, dlatego też w Pogotowiu przeglądom poddawane były tylko
urządzenia, których wytwórca to zalecał oraz te, które bezpośrednio mogą wpływać na
bezpieczeństwo pacjenta i obsługujących je pracowników. Dokumentacji przeglądowej
na podbieraki i pulsoksymetry nie prowadzono, gdyż są to urządzenia o prostej
konstrukcji lub takie, które nie zagrażają bezpieczeństwu pacjenta i użytkownika.
Wyjaśnił także, że brak paszportów zastępowały inne dokumenty potwierdzające
należyty stan techniczny urządzenia – np. karty gwarancyjne lub dokument wystawiany
przez serwisanta (np. protokół przeglądu technicznego).
dowód: akta kontroli str. 166-168, 463-467, 527-532)
Stanowiących wyposażenie ambulansu P-17, P-14, S-7.
Stanowiących wyposażenie ambulansu P-25.
13 Ustawa z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. nr 107, poz. 679 ze zm.).
11
12
6
3. W okresie od 17 grudnia 2012 r. do 30 kwietnia 2014 r. ZRM były wykorzystywane
do transportu pacjentów na terenie placówek posiadających status lecznictwa
zamkniętego, czyli niezgodnie z przeznaczeniem.
Dotyczyło to 14 przypadków w tym 11 w 2013 r. oraz 3 w 2014 r. Pismem z 29 sierpnia
2013 r. Dyrektor Pogotowia zwrócił się do Powiatowej Stacji Pogotowia Ratunkowego
w Tarnowie – w związku z pismem NFZ w sprawie zakwestionowania udzielania
świadczeń przez ZRM na terenie Centrum Rehabilitacji Medycznej TUKAN –
o przekazanie informacji Dyspozytorni w Tarnowie, że przepisy ustawy o PRM nie
dopuszczają wykonywania medycznych czynności ratunkowych przez ZRM na terenie
szpitala.
(dowód: akta kontroli str. 55-96)
4. Pogotowie nie wywiązało się z obowiązku aktualizacji danych o swoim potencjale
wykonawczym. Pismem z 13 marca 2012 r., skierowanym do dyrektora Pogotowia,
Małopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (MOW NFZ)
przypomniał, że aktualizacja danych dotyczy m.in. środków transportu ZRM,
a informacja do NFZ o zmianie środka transportu, trwająca nie dłużej niż 7 dni, może
być dokonywana comiesięcznie (w terminie do 10 dnia każdego miesiąca za miesiąc
poprzedni), zaś informacja o zmianie trwająca dłużej niż 7 dni powinna być zgłaszania
najpóźniej w dniu poprzedzającym tę zmianę, lub – w przypadkach losowych –
niezwłocznie po jej powstaniu).
Wyrywkowa kontrola NIK 15 postojów trzech ambulansów (z powodu awarii i ich
napraw) w 2013 r. wykazała, że ambulanse te wyłączone były z ruchu przez okres od
dwóch do 23 dni i zastąpione ambulansami rezerwowymi, a mimo to nie dokonano
aktualizacji danych.
(dowód: akta kontroli str. 99-102, 122)
Dyrektor Pogotowia wyjaśnił, że brak aktualizacji danych o potencjale wykonawczym
wyniknął z błędnej interpretacji ww. pisma. Uważaliśmy, że zgłoszenie podmian
ambulansów należy dokonać z chwilą wprowadzenia do eksploatacji innych pojazdów,
które nie figurują w liście zasobów świadczeniodawcy NFZ, a takich przypadków nie
było.
(dowód: akta kontroli str. 409, 411)
Uwagi dotyczące
badanej działalności
ZRM stacjonującym w Grybowie oraz w Rytrze Dyrektor Pogotowia zapewnił pomieszczenia
użytkowe dla pracowników, zawierając w tym celu umowy najmu, z pominięciem najmu
powierzchni pod ambulanse. Dyrektor Pogotowia wyjaśnił, że ambulans stacjonujący
w Grybowie miał zapewnione miejsce do stacjonowania, a tylko przez przeoczenie
w umowie pominięto najem powierzchni na ten cel.
Jak wyjaśnił Zastępca dyrektora ds. administracyjno-eksploatacyjnych ZRM w Rytrze
funkcjonuje w godzinach od 700 do 1900, a karetka po zakończonej pracy jest garażowana
w Stacji w Nowym Sączu. Obecnie jednak Pogotowie złożyło zamówienie na zakup garażu,
który zostanie postawiony na terenie firmy, od której wynajmuje się pomieszczenia dla ZRM
w Rytrze, a działania te będą uwzględnione aneksem do umowy najmu.
(dowód: akta kontroli str. 107, 450-454, 478)
W czasie niniejszej kontroli podpisany został aneks do umowy, którym ZRM stacjonujący
w Grybowie ma zagwarantowane nieodpłatne korzystanie z terenu przyległego
do wynajmowanego obiektu, w zakresie niezbędnym do świadczenia usług przez karetki.
(dowód: akta kontroli str. 412)
Ocena cząstkowa
Pogotowie dysponowało wykwalifikowaną kadrą ratowniczą oraz posiadało sprzęt
odpowiedni do wykonywania medycznych czynności ratunkowych. Należy zwrócić uwagę,
że zarówno ZRM „S” , jak o „P” funkcjonowały w składach trzyosobowych.
Niemniej jednak charakter stwierdzonych nieprawidłowości, w tym przypadki
wykorzystywania ambulansów do transportowania pacjentów na terenie placówek
posiadających status lecznictwa zamkniętego oraz korzystanie z ambulansów i urządzeń
stanowiących ich wyposażenie bez aktualnych badań technicznych, stanowią poważne
ryzyko dla jakości udzielanych świadczeń oraz bezpieczeństwa pacjentów i ratowników.
Dopuszczenie do wystąpienia tych nieprawidłowości należy ocenić negatywnie.
7
2.
Opis stanu
faktycznego
Sprawność i skuteczność działania ZRM
2.1. Artykuł 24 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy o PRM stanowi, iż Wojewoda podejmuje działania
organizacyjne zmierzające do zapewnienia następujących parametrów czasu dotarcia na
miejsce zdarzenia dla zespołu ratownictwa medycznego od chwili przyjęcia zgłoszenia
przez dyspozytora medycznego:
mediana czasu dotarcia – w skali każdego miesiąca – jest nie większa niż 8 minut
w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 15 minut poza miastem powyżej
10 tysięcy mieszkańców;
maksymalny czas dotarcia nie może być dłuższy niż 15 minut w mieście powyżej
10 tysięcy mieszkańców i 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców.
W latach 2011, 2012 i 2013 liczba wyjazdów ZRM do zdarzeń wynosiła odpowiednio:
18 774, 19 339 i 18 125 (z tego 4 452 w IV kwartale 2013 r.) oraz 1 614 w styczniu 2014 r.
(dowód: akta kontroli str. 272-276)
W IV kwartale 2013 r. z ogólnej liczby 4 452 wyjazdów 465 (10,4%) przekroczyło ustawowy
czas 15 minut w mieście powyżej 10 tys. mieszkańców i 20 minut poza miastem. W styczniu
2014 r. z ogólnej liczby 1 614 wyjazdów takich przypadków stwierdzono 191 (11,8%):
a) w IV kwartale 2013 r. ZRM jadące do miejsca zdarzenia:
w mieście powyżej 10 tys. mieszkańców przekroczyły 15 minutowy czas dotarcia
w przypadku 48 wyjazdów; czas ten w przypadku 14 wyjazdów przekraczał
20 minut, z tego w przypadku trzech wynosił powyżej 30 minut – do 40 minut i 11
sekund;
poza miastem liczącym powyżej 10 tys. mieszkańców przekraczał 20 minut w 417
przypadkach przekraczał 20 minut i wynosił do 101 minut i 15 sekund, w tym w 71
przypadkach przekraczał 30 minut, z tego w czterech przypadkach przekraczał
60 minut;
b) w styczniu 2014 r. ZRM jadące do miejsca zdarzenia:
w mieście powyżej 10 tys. mieszkańców przekroczyły 15 minutowy czas dotarcia w
przypadku 36 wyjazdów, w tym w ośmiu wyjazdach wynosił od 20 minut do 33 minut
i 59 sekund;
poza miastem liczącym powyżej 10 tys. mieszkańców przekraczał 20 minutowy czas
dotarcia na miejsce zdarzenia przekroczono w przypadku 165 wyjazdów, w tym w 35
wyjazdach wynosił od 31 minut i siedem sekund do 72 minut i 36 sekund.
(dowód: akta kontroli str.169-178, 209-216, 227-228, 261, 275-276)
Spośród ww. 656 przypadków (łącznie w IV kwartale 2013 r. i styczniu 2014 r.) dojazdu do
miejsca zdarzenia w czasie przekraczającym czas ustawowy, badaniem kontrolnym objęto
40 kart zlecenia wyjazdów dotyczących przypadków o najdłuższym czasie dotarcia.
Z zapisów w ww. kartach zlecenia wynika, że:
w jednym przypadku pacjent zmarł po 8 minutach od przyjazdu ZRM na miejsce
zdarzenia w Nowym Sączu; czas dotarcia karetki z Nowego Sącza wyniósł 20 minut –
w karcie brak przyczyny wydłużonego czasu dojazdu (zlecenie nr 66102/12/13);
w sześciu przypadkach pacjenci nie zostali przewiezieni na SOR, w tym w dwóch
przypadkach (zlecenie nr 61054/11/13 oraz nr 12/14) ZRM nie zastał chorego na
miejscu zdarzenia; w jednym przypadku pacjent nie wyraził zgody na przewiezienie do
Szpitala (zlecenie nr 64113/12/13), a w trzech pozostałych przypadkach (zlecenie
nr: 61260/11/13, 66739/12/13, 56261/11/13) pacjentów pozostawiono na miejscu
zdarzenia, bez podania przyczyny;
w karcie zlecenia nr 57884/11/13 kierownik ZRM odnotował brak zasięgu sygnału
i nieprawidłowe naprowadzenie GPS oraz niepełny opis miejsca zgłoszenia (miejsce
zdarzenia w Kamionka Wielka - Zespół z Nowego Sącza dotarł w 40 min i 52 s), zaś
w karcie nr 64113/12/13 odnotował, że opóźniony przyjazd (w 50 minucie) był
spowodowany długim poszukiwaniem – brak opisu miejsca zdarzenia, telefonu;
w trzech przypadkach opóźnienie w dotarciu na miejsce zdarzenia (trwające od 20 do
23 minut) spowodowane zostało brakiem wolnego ZRM (dotyczy zleceń nr: 66739/12/,
56593/11/13 i 4964/1/14);
8
w dwóch przypadkach (zlecenie nr 56593/11/13 oraz nr 54492/10/13) wyjazd został
odwołany przez dyspozytora, w tym w jednym przypadku po dotarciu na miejsce
zdarzenia,
w jednym przypadku (zlecenie nr 65312/12/13) czas wyjazdu odnotowano ten sam, co
czas przybycia na miejsce zdarzenia (62 minuta od czasu przekazania zlecenia),
w 35 kartach zlecenia wyjazdu (spośród 40 objętych kontrolą) nie odnotowano przyczyn
przekroczenia ustawowego czasu dotarcia ZRM na miejsce zdarzenia.
(dowód: akta kontroli str. 169-271, 455-458)
Kontrolą objęto również zdarzenia zaistniałe w IV kwartale 2013 r. oraz w styczniu 2014 r.,
do których czas wyjazdu ZRM do miejsca zdarzenia od czasu otrzymania zlecenia
przekraczał osiem minut. W IV kwartale 2013 r. oraz w styczniu 2014 r. wyjazdów takich
było odpowiednio: 8 i 4, w tym w czasie powyżej 20 minut pięć wyjazdów (czas: 23:33,
26:45, 27:08; 31:13, 61:31). Analizą kontrolą objęto wszystkie karty zlecenia stwierdzając że:
w 10 kartach nie odnotowano przyczyn braku natychmiastowego wyjazdu zespołu na
miejsce zdarzenia.,
w karcie nr 163784/12/13 (wyjazd w 14 minucie) kierownik ZRM zapisał wyjazd
opóźniony z powodu błędnego logowania zespołu, zaś w karcie nr 66047/12/13 (wyjazd
w 12 minucie) dyspozytor zapisał wyjazd o godzinie 14:16 ze względu na
przekazywanie pacjenta poprzedniego wyjazdu,
w jednym przypadku (zlecenie nr 65312/12/13) czas wyjazdu odnotowano ten sam, co
czas przybycia na miejsce zdarzenia (62 minuta od czasu przekazania zlecenia).
(dowód: akta kontroli str. 277-304)
Z wyjaśnień Koordynatora ds. nadzoru medycznego14 oraz kierowników ZRM wynika, że:
najczęściej występujące przyczyny w opóźnieniu w dotarciu do miejsca zdarzenia to:
duża odległość do miejsca zdarzenia biorąc pod uwagę jazdę w trybie zwykłym – bez
sygnału oraz natężenie ruchu (siedem wyjazdów), błędnie lub niedokładnie podany
adres miejsca zdarzenia lub trudności ze znalezieniem miejsca zdarzenia (siedem
wyjazdów), znaczna odległość przy złych warunkach atmosferycznych (pięć wyjazdów),
trudne warunki terenowe (cztery wyjazdy), awaria systemu niepozwalająca na rzetelne
odnotowanie faktycznego czasu przybycia (cztery wyjazdy), wyjazd do dwóch osób,
czego nie odnotowuje karta zlecenia (trzy wyjazdy), błędne wciśnięcie statusu na
tablecie (dwa wyjazdy) oraz inne przyczyny, występujące pojedynczo. W wyjaśnieniach
Koordynator wskazał też, że trudności w lokalizacji adresu (brak koordynat GPS, brak
dokładnego opisu dojazdu), często współistnieje z trudnymi uwarunkowaniami
terenowymi, warunkami klimatycznymi w górskim rejonie operacyjnym, a także wskazał
na dosyłanie kolejnych kart zlecenia w to samo miejsce wezwania – np. na miejscu
wypadku okazuje się, że jest więcej osób poszkodowanych i na wniosek kierownika
Zespołu wysyłana jest kolejna karetka ale z czasem zlecenia jak w pierwszej karcie;
przyczyną braku niezwłocznego wyjazdu ZRM do miejsca zdarzenia było:
zadysponowanie Zespołów przez dyspozytora w trakcie niezakończonej realizacji
wcześniejszego zlecenia; awarie systemu powodujące trudności w logowaniu do
systemu i wciśnięciu odpowiedniego statusu; błędne zalogowanie do systemu przez
kierownika ZRM; opóźnione wciśnięcie statusu;
do czasu kontroli NIK nie zwracano uwagi na brak w kartach zleceń zapisów
o przyczynach opóźnionego wyjazdu oraz opóźnionego dotarcia na miejsce zdarzenia
przez ZRM.
(dowód: akta kontroli str. 488-494, 538-541, 546-586, 615-622)
Ponadto w jednym z wyjaśnień kierownika ZRM wskazano na niewłaściwą organizację
pracy w Podstacji Krynica-Zdrój. Ustosunkowując się do przyczyn opóźnionego wyjazdu
z podstacji, a także do przybycia na miejsce zdarzenia w 62 minucie od otrzymania
14
Koordynator ds. nadzoru medycznego odpowiada za prawidłowe zabezpieczenie organizacji komórek merytorycznych
w Stacji Pogotowia w Nowym Sączu oraz za nadzór nad prawidłowym wykonywaniem świadczeń zdrowotnych i nad
sprawami związanymi z prowadzeniem dokumentacji medycznej. Należy do niego dbałość o prawidłową organizację
świadczeń zdrowotnych.
9
polecenia wyjazdu (karta zlecenia nr 65312) wskazano na niewłaściwy sposób
przekazywania wezwań w podstacji w Krynicy–Zdroju, gdyż miejsce, do którego przesyłane
są karty wyjazdów jest oddalone od licznych pomieszczeń pogotowia, a dodatkowo często
nikt w nich nie przebywa – np. przychodzi karta wyjazdu, o której przyjściu nikt nie wie,
a telefoniczne informacje o wyjeździe otrzymujemy np. po dwóch minutach, bądź nie
otrzymujemy jej wcale (były takie przypadki).
(dowód: akta kontroli str. 201, 557)
2.2. W zakresie funkcjonowania systemu teleinformatycznego dyrektor Pogotowia wyjaśnił,
że w początkowej fazie działania systemu występowały problemy w związku z brakiem
znajomości terenu Sądecczyzny przez dyspozytorów medycznych Skoncentrowanej
Dyspozytorni w Tarnowie, jednak sytuacja ta uległa znacznej poprawie. Przed
przeniesieniem dyspozytorni z Nowego Sącza do Tarnowa oraz po jej przeniesieniu,
występowały i nadal występują problemy związane ze strukturą systemu, opartej na sieci
radiowej, GSM i GPS, a polegające na braku sygnałów związanych z konfiguracją terenu
oraz brakiem 100% pokrycia terenu przez sieć telefonii komórkowej.
Dyrektor wyjaśnił także, iż Pogotowie:
nie ma wpływu ani możliwości na budowę infrastruktury sieci radiołączności oraz
telefonii komórkowej. Problem miejsc w których brak jest łączności radiowej
i komórkowej, zgłoszony był do MUW pismem z 23.03.2012 r.,
bezpośrednie działania Pogotowia w celu poprawy łączności możliwe były tylko
w zakresie własnego zakładu, poprzez montaż specjalistycznych urządzeń w garażach,
kartkach oraz podstacjach (…). W znacznym stopniu poprawiło to łączność pomiędzy
Skoncentrowaną Dyspozytornią w Tarnowie, a miejscem stacjonowania ZRM. Działania
te jednak nie wpłynęły na poprawę łączności w miejscowościach wykazanych w piśmie
do Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie (MUW), co jest spowodowane
w głównej mierze specyfiką ukształtowania terenu.
(dowód: akta kontroli str. 105, 107, 623, 625-633)
Do ww. pisma z 23 marca 2012 r. załączono wykaz 52 miejscowości powiatu
nowosądeckiego, w których stale występuje brak łączności radiowej oraz GSM lub łączność
ta jest utrudniona. Z wykazu wynika, że całkowity brak możliwości komunikacji w łączności
radiowej i GSM występował w 21 miejscowościach, a ponadto w 24 innych miejscowościach
brak łączności GSM, zaś zakłócenia w łączności radiowej i GSM występowały odpowiednio
w 22 i 6 miejscowościach.
(dowód: akta kontroli str. 629-633)
2.3. Kontrolą objęto także zdarzenia w których czas przekazania pacjenta przez ZRM do
SOR od czasu przybycia na miejsce zdarzenia, przekraczał 60 minut. Przyczyny takich
zdarzeń odnotowywano sporadycznie - spośród 20 kart zleceń wyjazdu objętych kontrolą
(15 kart z IV kwartału 2013 r. oraz 5 kart ze stycznia 2014 r.) tylko w trzech podano
przyczyny – dotyczyło to: zlecenia nr 64268/12/13 (przekazanie w 112 minucie) – kierownik
Zespołu w uwagach zapisał: skierowano pacjentkę do szpitala w Krynicy-Zdroju, gdzie
uzyskano odmowę przyjęcia, po konsultacji tel. z koordynatorem przewieziono do SOR
w Nowym Sączu; zlecenia nr 51572/10/13 (przekazanie w 125 minucie) – kierownik
Zespołu w uwagach zapisał: po przywiezieniu pacjenta na SOR lekarz odmówił przyjęcia
pacjenta. W tym czasie S8 został wysłany do wypadku (…) Pacjent pozostał na SORze. Po
powrocie na SOR pacjent był przyjęty i czekał na RTG; zlecenie nr 51020/10/13
(przekazanie w 158 minucie) - kierownik Zespołu w uwagach zapisał: transport do szpitala
w Nowym Sączu z powodu braku miejsc ustalono przyjęcie na OIOM w Krynicy gdzie
przetransportowano pacjentkę.
(dowód: akta kontroli str. 305-358)
Według wyjaśnienia Koordynatora ds. nadzoru medycznego przyczyny przewiezienia
pacjenta do SOR w czasie powyżej 60 minut od czasu dotarcia do miejsca zdarzenia, to
przede wszystkim: ciężki stan pacjenta, wymagający stosowania medycznych czynności
ratunkowych; większa liczba osób potrzebujących pomocy medycznej w miejscu wezwania;
konieczność interwencji Policji; przypadki odmowy przyjęcia pacjenta na Izbę Przyjęć
Szpitala w Krynicy-Zdroju i przekierowanie ZRM do SOR w Nowym Sączu; wydłużony czas
10
przekazywania pacjenta w SOR w związku z koniecznością oczekiwania na lekarza danej
specjalizacji (sytuacja ta powodowana jest dużą ilością pacjentów w SOR, co powoduje
ogromne obciążenie pracą lekarza SOR).
(dowód: akta kontroli str. 539, 542)
Poza ww. przypadkami nieprzyjęcia pacjenta na OIOM w Krynicy Zdroju i przewiezienia go
w SOR w Nowym Sączu, stwierdzono także w IV kwartale 2013 r. oraz w styczniu 2014 r.,
pięć innych przypadków – dotyczyło to:
zlecenia nr 51256/10/13 – kierownik Zespołu w uwagach odnotował, że: lekarz dyżurny
chirurgii urazowo-ortopedycznej odmówił przyjęcia pacjenta, gdyż w Krynicy brak było
możliwości wykonania diagnostyki obrazowej;
zlecenia nr 52997/10/13 - kierownik Zespołu w uwagach odnotował, że przekazano
chirurgowi w Szpitalu w Krynicy który odmówił przyjęcia. Po uzgodnieniu z CPR
pacjentkę przekazano zespołowi dziennemu do dalszego transportu DZ. Nowego
Sącza;
zlecenia nr 53000/10/13 - w karcie poz. Wywiad zanotowano: pacjentka przekazana
przez ZRM (nocna zmiana) w celu przewiezienia chorej do szpitala w Nowym Sączu.
W Szpitalu w Krynicy odmówiono przyjęcia pacjenta (…) chora 11.10.2013 wypisana
z otolaryngologii – leczona z powodu krwotoków z nosa;
zlecenia nr 63050/12/13 - kierownik Zespołu w uwagach odnotował, że: pacjentka
nieprzyjęta w Szpitalu w Krynicy z powodu: pytanie gdzie była pacjentka operowana
w Nowym Sączu to pojedzie do Nowego Sącza. O zaistniałej sytuacji poinformowano
CPR w Tarnowie;
zlecenia nr 55/1/14 - kierownik Zespołu w uwagach odnotował, że: pacjent
przewieziony do Szpitala w Krynicy-Zdroju – odmowa przyjęcia przez anestezjologa
(…), konsultowany przez chirurga urazowego (…). Odmowa z powodu braku
możliwości wykonania KT głowy i ewentualnej dializoterapii w Szpitalu w Krynicy.
Transport pacjenta do Szpitala w Nowym Sączu – przewieziony na SOR.
(dowód: akta kontroli str. 360-379)
2.4. W okresie objętym kontrolą pracownicy MUW oraz MOW NFZ przeprowadzili
w Pogotowiu łącznie trzy kontrole (po jednej w latach 2011, 2013 i 2014).
(dowód: akta kontroli str. 512-514)
W II kwartale 2011 r. MUW przeprowadził kontrolę w zakresie spełnienia przez zespoły
wyjazdowe wymogów określonych w ustawie o PRM. W wyniku kontroli stwierdzono, że nie
wszyscy członkowie ZRM posiadali kwalifikacje określone ww. ustawą (w protokole kontroli
nie określono nazwisk tych osób), a także, że ambulans stacjonujący w Łącku posiada
nadruk „W” w okręgu zamiast „P”.
W trakcie niniejszej kontroli NIK15 stwierdzono, że członkowie zbadanych ZRM posiadali
wymagane kwalifikacje, zespoły funkcjonowały w składach osobowych określonych
w ustawie o PRM, kierujący ambulansami posiadali uprawnienia do kierowania pojazdami
uprzywilejowanymi.
(dowód: akta kontroli str. 414, 455-462)
Kontrola przeprowadzona przez MOW NFZ w I kwartale 2013 r. dotyczyła prawidłowości
realizacji umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo
medyczne. Z ustaleń kontroli wynika, że:
pozytywnie oceniono: skład osobowy ZRM, zasadność i celowość wykonywanych
świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie wyjazdów ZRM oraz realizacji transportu
w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, spełnienie wymagań technicznych przez
środki transportu zgłoszone do umowy o realizację świadczeń;
pozytywnie z zastrzeżeniami oceniono realizację w 2009 r. jednego wyjazdu ZRM –
transport pacjenta ze Szpitala w Krynicy-Zdroju do Szpitala w Gorlicach (zastrzeżenie
dotyczyło braku w karcie medycznych czynności ratunkowych oznaczenia „przyjęcie lub
odmowa” w rubryce nr 33 „Decyzja zakładu opieki zdrowotnej”);
negatywnie oceniono prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej,
stwierdzając: w 30 kartach medycznych czynności ratunkowych brak podpisu i pieczęci
15
Analiza 40 kart zlecenia z IV kw. 2013 r. i ze stycznia 2014 r.
11
lekarza oraz oznaczenia przyjęcia pacjenta lub odmowy przyjęcia, w 18 kartach
zlecenia wyjazdu brak adnotacji o wydaniu karty medycznych czynności ratunkowych.
W związku z ww. nieprawidłowościami NFZ nałożył na Pogotowie karę umowną
w wysokości 4 755,42 zł.
(dowód: akta kontroli str. 521-526)
W I kwartale 2014 r. MOW NFZ objął kontrolą stan wyposażenia użytkowanych
ambulansów. Kontrola potwierdziła zgodność wyposażenia z wymogami określonymi przez
Prezesa NFZ16. Stwierdzono jednak brak:
płachty lub materaca do przenoszenia pacjenta, respiratora ratowniczo-transportowego
oraz kasku ochronnego (ZRM „P” w Jasiennej);
respiratora ratowniczo-transportowego oraz kasku ochronnego (ZRM „P” w Rytrze).
Ponowna kontrola MOW NFZ (21 marca 2014 r.) wykazała uzupełnienie ww. braków.
(dowód: akta kontroli str. 414, 500-501)
2.5. Dyrektor Pogotowia określił wymiar czasu pracy pracowników, który dla służb
medycznych, zatrudnionych w ZRM, przy normie dobowej 7 godz. i 35 min, wynosił
w okresie rozliczeniowym IV kwartału 2013 r. i I kwartału 2014 r. 470 godz. i 10 min. (w tym
w: październiku 174 godz. i 25 min., listopadzie 144 godz. i 5 min, grudniu 151 godz. i 40
min.), w styczniu 159 godz. i 15 min., lutym 151 godz. i 40 min, marcu 159 godz. i 15 min.
Regulamin pracy Pogotowia (wprowadzony w życie 7 czerwca 2000 r. zarządzeniem
Dyrektora – z ostatnimi zmianami wprowadzonymi 14 grudnia 2010 r.) dopuszcza pracę
w godzinach nadliczbowych.
(dowód: akta kontroli str. 108-111,144-147)
Spośród 92 osób, które w IV kwartale 2013 r. oraz w styczniu i lutym 2014 r. pracowały
w ZRM na umowę o pracę, miesięczny wymiar czasu przekroczyło: 14 pracowników
w październiku, 58 pracowników w listopadzie, 67 w grudniu 2013 r. oraz trzy w styczniu
i 33 w lutym 2014 r. Największa liczba godzin przepracowanych przez pracownika
zatrudnionego na podstawie umowy o pracę w miesiącu wynosiła:
w grupie pielęgniarek: 149 godzin w listopadzie, 160 godzin w grudniu (w całym okresie
rozliczeniowym 468 godz.), 161 godzin w lutym,
w grupie ratownik medyczny: 211 godzin i 45 min w październiku, 209 godzin i 30 min
w listopadzie, 204 godzin i 55 min w grudniu (w całym okresie rozliczeniowym
IV kwartału 603 godzin i 15 min), 170 godzin w styczniu, 163 godzin w lutym,
w grupie lekarzy (jeden lekarz): 244 godziny i 20 min w październiku, 217 godzin i 40
min w listopadzie, 144 godziny w grudniu, zaś w całym okresie rozliczeniowym 606
godz.).
(dowód: akta kontroli str. 112-118)
Liczba godzin nadliczbowych przepracowanych w całym 2013 r. przez 103 osoby
zatrudnione w ZRM na umowę o pracę, wyniosła łącznie 6 329 (średnio na osobę rocznie
i miesięcznie odpowiednio:61 godz. i 5 godz.), w tym powyżej 100 godzin przepracowało
23 osoby, z tego powyżej 200 godzin dwie osoby (886 godz. – lekarz oraz 226 godz. –
ratownik medyczny, co średnio miesięcznie wynosi odpowiednio: 74 godz. i 22 godz.), zaś
w styczniu i lutym przepracowały łącznie 262 godziny.
(dowód: akta kontroli str. 112-121)
Spośród 92 pracowników realizujących w IV kwartale 2013 r. oraz w styczniu i lutym 2014 r.
zadania w ZRM, 42 pracowników świadczyło usługi w zakresie ratownictwa medycznego
także z ramienia firmy EUROMED. Liczba godzin pracy wykonanej w tej firmie przez
poszczególnych pracowników wynosiła w poszczególnych miesiącach IV kwartału od
48 godzin do 122 godzin i 30 min, zaś w styczniu i lutym od 72 godzin do 141 godzin.
Liczba godzin przepracowanych na rzecz Pogotowia przez każdego z tych 42 pracowników
(w ZRM oraz w firmie EUROMED) wynosiła łącznie: od 204 do 290 w październiku, od 204
do 265 w listopadzie, od 168 do 277 w grudniu 2013 r., od 144 do 297 w styczniu 2014 r.,
16
Wymagania dla zespołów ratownictwa medycznego (w tym dot. wyposażenia karetek) określają załączniki do zarządzenia
Prezesa NFZ Nr 65/2012/DSM z 17 października 2012 r. (poprzednie zarządzenia: Nr 53/2009/DSM z 28 października
2008 r., Nr 12/2011/DSM z 14 marca 2011 r., Nr 71/2011/DSM z 20 października 2011 r.).
12
od 134 do 271 w lutym 2014 r., a w okresie rozliczeniowym IV kwartału 2013 r. od 361
godzin do 811 godzin i 30 min. Ponad 799 godzin w ww. okresie rozliczeniowym
przepracowało trzech ratowników medycznych:
M.K. przepracował 799 godzin, z tego w październiku, listopadzie i grudniu
odpowiednio: 267, 256 i 276 (w tym umowa o pracę odpowiednio: 150, 146 i 158
godzin, zaś pozostałe godziny przepracował w Pogotowiu (z ramienia firmy
EUROMED);
R.K. przepracował 800 godzin, z tego w październiku, listopadzie i grudniu
odpowiednio: 266 godz., 260 godz. 30 min i 273 godz. 30 min (w tym umowa o pracę
odpowiednio: 170 godz., 145 godz. 30 min I 164 godz. i 30 min, zaś pozostałe godziny
przepracował w Pogotowiu (z ramienia firmy EUROMED);
M.R. przepracował 811 godzin i 30 min, z tego w październiku, listopadzie i grudniu
odpowiednio: 290 godz. 30 min, 255 godz. i 266 godz. (w tym umowa o pracę
odpowiednio: 194 godz. 30 min, 146 godz. i 157 godz. zaś pozostałe godziny
przepracował w Pogotowiu (z ramienia firmy EUROMED).
Faktyczna liczba godzin przepracowanych w ramach umowy o pracę przez wskazanych
pracowników była większa od zakładanej harmonogramem. Największa liczba godzin
przepracowanych w danym dniu przez każdą z ww. trzech osób wynosiła 14 godz. i 30 min.
Harmonogram pracy ww. osobom układano w taki sposób, aby były przerwy pomiędzy
dyżurami w ramach umowy o pracę, a dyżurami w firmie EUROMED, poza jednym
przypadkiem dotyczącym ratownika R.K., który 24 stycznia 2014 r. pełnił dyżur na umowę
o pracę w godz. od 700 do 1900, a od 1900 godz. tego dnia do 700 godz. dnia następnego
pracował z ramienia firmy EUROMED.
(dowód: akta kontroli str. 112-118, 587-598)
Lekarze w Pogotowiu pracowali w ramach umów cywilnoprawnych, poza jednym lekarzem –
M.J-N., który w 2013 r. przepracował najwięcej godzin nadliczbowych (886 godzin). Lekarz
ten w ww. trzech miesiącach IV kwartału 2013 r. ogółem przepracował odpowiednio: 244
godz. i 20 min, 217 godz. i 40 min oraz 144 godz.
(dowód: akta kontroli str. 114, 117, 119)
W IV kwartale 2013 r. oraz w styczniu 2014 r. w ZRM na podstawie umów cywilnoprawnych
pracowało na stanowisku: lekarz (od 18 do 22 osób w poszczególnych miesiącach),
pielęgniarka/pielęgniarz (18 osób) oraz ratownik medyczny (jedna osoba). Liczba godzin
przepracowanych w Pogotowiu przez poszczególne osoby w poszczególnych grupach
w miesiącu wynosiła:
lekarze – od 8 godzin do 315 godzin, w tym najwięcej godzin przepracował M.M., tj.
305 w październiku, 303 godz. i 30 min w listopadzie, 312 w grudniu 2013 r. oraz 315
godz. w styczniu 2014 r. Liczba godzin przepracowanych przez tego lekarza na jednym
dyżurze, wynosiła od 8 godz. do 33 godz., w tym powyżej 24 godziny: sześć dyżurów
w październiku, pięć dyżurów w listopadzie, sześć dyżurów w grudniu oraz pięć
w styczniu 2014 r. Kolejnym lekarzem o największej liczbie przepracowanych godzin
jest M.J., który w ww. miesiącach przepracował odpowiednio: 121 godz., 196 godz.,
216 godz. i 224 godz. Liczba godzin przepracowanych przez tego lekarza na jednym
dyżurze, wynosiła od 8 godz. do 48 godz., w tym 48 godz. trzy dyżury, a w dniach: 23
i 24 października łącznie 33 godz., 29 i 30 października łącznie 40 godz., 21 i 22
listopada łącznie 33 godz., zaś w dniach 1, 2, 3, 4 grudnia odpowiednio: 24, 16, 24, 24
godz. – razem w ciągu czterech dni 88 godz.;
pielęgniarze/pielęgniarka – od 24 godzin do 156 godzin,
ratownik medyczny (na tym stanowisku jedna osoba) przepracował od 60 godz.
w styczniu 2014 r. do 108 godz. w grudniu 2013 r.
(dowód: akta kontroli str. 123-128, 599-604)
13
Ustalone
nieprawidłowości
W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono
następujące nieprawidłowości:
1. Przekroczenie ustawowego czasu dotarcia ZRM określonego w art. 24 ust.1 pkt 3
ustawy o PRM do miejsca zdarzenia w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców oraz
poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców w IV kw. 2013 r. i w styczniu 2014 r.
łącznie w 656 przypadkach.
Koordynator ds. nadzoru medycznego wyjaśnił, że najczęściej występujące przyczyny
w opóźnieniu w dotarciu do miejsca zdarzenia to: duża odległość do miejsca zdarzenia
biorąc pod uwagę jazdę w trybie zwykłym; błędnie lub niedokładne podany adres
miejsca zdarzenia lub trudności ze znalezieniem miejsca zdarzenia; znaczna odległość
przy złych warunkach atmosferycznych i terenowych; awaria systemu niepozwalająca
na rzetelne odnotowanie faktycznego czasu przybycia; wyjazd do dwóch osób, czego
nie odnotowuje karta zlecenia; błędne wciśniecie statusu na tablecie oraz inne
przyczyny, występujące pojedynczo.
(dowód: akta kontroli str.169-178, 209-216, 227-228, 261, 275-276, 538-541)
Dyrektor Pogotowia wyjaśnił ponadto, że jakkolwiek przyczyny opóźnień w dotarciu do
miejsca zdarzenia za IV kwartał 2013 r. i styczeń 2014 r., nie były przedmiotem
szczegółowej analizy, to jednak: Pogotowie nie pozostawało obojętne na przypadki
takich opóźnień (…). Dowodem tego jest złożenie wyjaśnień w sprawie opóźnień ośmiu
wyjazdów ZRM we wrześniu 2013 r. „wywołanych” pisemnym przypomnieniem
z 12.09.2013 r. skierowanym do każdego ZRM o obowiązku niezwłocznego wyjazdu po
otrzymaniu zlecenia od Dyspozytora medycznego. Pogotowie przekazywało co pół roku
sprawozdania do MUW i analizowało parametry czasu dotarcia do miejsca zdarzenia.
Analiza sporządzona za okres od stycznia do września 2014 r.: (…) przedstawia
statystyczną analizę parametrów czasu dotarcia na miejsce zdarzenia przez ZRM,
a także wysuwa wnioski oraz propozycje, co do zmian w strukturach Pogotowia
umożliwiających skrócenie czasu dojazdu (…). Jakkolwiek przedstawiane do MUW
analizy miały wymiar statystyczny, to jednak w ocenie Dyrektora pozwalały: (…) na
zauważenie najważniejszych problemów, tj. przekroczenie parametrów czasu dotarcia
na miejsce wezwania w poszczególne rejony.
W trakcie kontroli NIK Dyrektor postanowił wprowadzić zmiany w prowadzeniu analiz
oraz nadzoru nad dokumentacją medyczną, polegające na: sporządzaniu
comiesięcznej analizy parametrów czasu dotarcia na miejsce zdarzenia, obowiązku
odnotowywania przyczyn opóźnionego dotarcia na miejsce zdarzenia, przedstawiania
przez koordynatora comiesięcznej pisemnej analizy z nadzoru nad dokumentacją
medyczną tworzoną przez ZRM, protokołowaniu comiesięcznych spotkań kadry
zarządzającej.
(dowód: akta kontroli str. 409-411, 623-627, 634-687)
2. Dopuszczenie do dyżurów pracowników ZRM trwających nieprzerwanie przez
kilkadziesiąt godzin, a w skrajnym przypadku nawet 315 godzin w miesiącu.
Dyrektor wyjaśnił, że: (…) do tej pory nie znane mu były przypadki pracy lekarzy
kontraktowych powyżej 300 godz. miesięcznie. (…) W naszym rejonie bardzo trudno
jest zabezpieczyć obsadę lekarską w ZRM S. Dlatego też zdarzają się sporadyczne
sytuacje, że lekarze kontraktowi pełnią dyżur nieprzerwanie przez 48 godz. (…)
pogotowie ratunkowe jest specyficznym podmiotem działalności leczniczej, w którym
personel medyczny jest w „stanie gotowości”, czyli jeżeli nie jest na wyjeździe ma
możliwość odpoczynku. Zarówno w Stacji SPR, jak i w każdej Podstacji zapewnione
zostały bardzo dobre warunki socjalne. W związku z powyższym (..) pomimo pełnienia
dyżuru przez 48 godz. lekarz jest w stanie zagwarantować należytą opiekę wszystkim
pacjentom korzystającym z pomocy Sądeckiego Pogotowia Ratunkowego.
(dowód: akta kontroli str. 599-604, 702, 704)
Zdaniem NIK dopuszczenie do wykonywania pracy trwającej nieprzerwanie ponad
30 godzin może nieść za sobą istotne niebezpieczeństwo dla zdrowia i życia pacjentów
oraz ratowników.
14
Uwagi dotyczące
badanej działalności
1. Działania Pogotowia, podejmowane w zakresie poprawy funkcjonowania systemu
teleinformatycznego dotyczyły wzmocnienia sygnałów radiowych i komórkowych.
Poprawiło to łączność pomiędzy Skoncentrowaną Dyspozytornią w Tarnowie,
a miejscem stacjonowania ZRM nie wpłynęło jednak na poprawę łączności we
wszystkich 52 miejscowościach powiatu nowosądeckiego.
Dyrektor Pogotowia wskazał, że (…) był zamysł Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie,
aby doprowadzić do porozumienia pomiędzy operatorami sieci komórkowych w celu
umożliwienia korzystania przez jednostki systemu ratownictwa medycznego z tej sieci,
która w danym miejscu terenu, w jakim się znajduje ZRM ma najsilniejszy sygnał.
Jednak pomysł ten nie został do tej pory zrealizowany.
(dowód: akta kontroli str. 105, 107, 540-541, 623-633)
2. W trakcie kontroli NIK jeden z lekarzy pracujących w ZRM zasygnalizował niewłaściwą
organizację pracy w podstacji ZRM w Krynicy-Zdroju. Skutkowała ona m.in.
opóźnieniami w niezwłocznym wyjeździe do miejsca zdarzenia przez stacjonujące tam
Zespoły. Spośród 40 skontrolowanych wyjazdów o najdłuższym czasie dotarcia do
miejsc zdarzeń (przez dziewięć ZRM), aż osiem wyjazdów (20%) dotyczyło ZRM „P”
i „S” stacjonujących w Krynicy-Zdroju.
(dowód: akta kontroli str. 201, 455-458, 557)
Dyrektor Pogotowia wyjaśnił, że:
dotychczas nikt z kierownictwa Pogotowia nie otrzymał informacji na temat
problemu, o którym napisał ww. lekarz i w jego ocenie wyjaśnienie, że (…) miejsce,
do którego przesyłane są karty wyjazdów jest oddalone od licznych pomieszczeń
pogotowia, nie jest zgodne ze stanem faktycznym, gdyż terminal na który
przychodzą karty zlecenia wyjazdu umieszczony jest w pomieszczeniu, z którego
korytarz prowadzi do dyżurek ZRM. Natomiast dalsza część wyjaśnień ww. lekarza,
iż w pomieszczeniach tych dodatkowo często nikt w nich nie przebywa, będzie
przedmiotem szczegółowej analizy oraz kontroli kierownictwa Pogotowia17;
w trybie natychmiastowym, po otrzymaniu informacji od kontrolera NIK podjął
następujące działania zaradcze: 29 kwietnia 2014 r. zakupiono urządzenie do
wzmocnienia sygnału dźwiękowego, informującego o przesłania zlecenia wyjazdu
na terminal, tak aby dźwięk doprowadzony był do wszystkich dyżurek; przeniesiono
dyżurkę ratowników medycznych oraz kierowców do pomieszczenia, w którym
znajduje się terminal; wydał zarządzenie18 obligujące członków ZRM do ciągłego
dyżurowania w pomieszczeniu, gdzie znajduje się terminal.
(dowód: akta kontroli str. 702-707)
2. Współpraca z innymi jednostkami działającymi w ramach Systemu Państwowego
Ratownictwa Medycznego nie zawsze przebiegała należycie, gdyż w latach 2011-2014
kilkakrotnie miały miejsce odmowy przyjęcia pacjenta na SOR/IP z powodu braku
wolnych miejsc na oddziale bądź braku odpowiedniego oddziału w strukturach szpitala.
Odsyłanie karetek do innego szpitala świadczy także o problemie przepływu informacji
między ZRM a szpitalami. Problem ten szczególnie dotyczy pacjentów, którzy będąc
w ciężkim stanie mają tzw. „złotą godzinę", gdy najskuteczniej można zawalczyć
o poprawę ich stanu zdrowia. Natomiast z ustaleń kontroli NIK wynika, że ta „złota
godzina" mijała w kolejce na przyjęcie pacjenta w SOR. Tego typu sytuacja, zdaniem
NIK, wymaga zdecydowanej reakcji - przede wszystkim podmiotu, który rozpoczyna
procedurę udzielenia pomocy - celem poprawy współpracy między dwoma niezależnymi
podmiotami, stanowiącymi elementy Systemu PRM, które wspólnie powinny dążyć do
jak najszybszego i skutecznego udzielenia pomocy osobie znajdującej się w stanie
nagłego zagrożenia zdrowotnego. Współpraca ta w szczególności powinna obejmować
swym zakresem wypracowywanie rozwiązań organizacyjnych eliminujących przypadki
upływu długiego czasu od powiadomienia o zdarzeniu do przyjęcia pacjenta w SOR.
(dowód: akta kontroli str. 409-410)
17
18
Pismem z 26 maja 2014 r. Dyrektor Pogotowia poinformował o wynikach analizy i kontroli w Podstacji w Krynicy Zdroju.
Zarządzenie Nr 12/2014 Dyrektora SP ZOZ Sądeckie Pogotowie Ratunkowe w Nowym Sączu z dnia 30 kwietnia 2014 r.
15
Ocena cząstkowa
Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie, pomimo stwierdzonych nieprawidłowości,
sprawność i skuteczność działania ZRM działających w ramach Pogotowia. Pomimo, że
przekroczenia ustawowych czasów dojazdu do miejsc zdarzenia w IV kwartale 2013 r.
i w styczniu 2014 r. wystąpiły łącznie w 10,8% wszystkich wyjazdów, to jednak opóźnienia
te wynikały przede wszystkim z przyczyn niezależnych od dysponenta. Pomimo trudności
z dojazdem w wymaganym ustawowo czasie ZRM sprawnie udzielały medycznych
czynności ratunkowych, w sposób adekwatny do zaistniałych zdarzeń.
Negatywnie należy ocenić dopuszczenie do pełnienia przez poszczególnych pracowników
dyżurów trwających nieprzerwanie przez ponad 30 godzin, co w skrajnym przypadku
dawało nawet 315 godzin w miesiącu. W ocenie NIK ciągła praca personelu ratowniczego
może skutkować wyczerpaniem, brakiem koncentracji, a na pewno dużym zmęczeniem
ratowników, co może stanowić istotne zagrożenie dla zdrowia i życia zarówno pacjentów,
jak i samych ratowników.
IV. Wnioski
Wnioski pokontrolne
Przedstawiając powyższe oceny i uwagi wynikające z ustaleń kontroli, Najwyższa Izba
Kontroli, na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej
Izbie Kontroli19, wnosi o:
1. podjęcie działań, w tym organizacyjnych czy nadzorczych, zmierzających
w szczególności do:
wyeliminowania przypadków używania ambulansów oraz sprzętu medycznego
niespełniających wymagań technicznych,
pracy personelu medycznego trwającej nieprzerwanie ponad 24 godziny,
2. kontynuację działań mających na celu ograniczenie przypadków opóźnienia w dotarciu
ZRM do miejsca zdarzenia.
V. Pozostałe informacje i pouczenia
Prawo zgłoszenia
zastrzeżeń
Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla
kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli.
Zgodnie z art. 54 ustawy o NIK kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo
zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, w terminie
21 dni od dnia jego przekazania. Zastrzeżenia zgłasza się do dyrektora Delegatury NIK
w Krakowie.
Obowiązek
poinformowania
NIK o sposobie
wykorzystania uwag
i wykonania
wniosków
Zgodnie z art. 62 ustawy o NIK proszę o poinformowanie Najwyższej Izby Kontroli,
w terminie 21 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, o sposobie wykorzystania
uwag i wykonania wniosków pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach
niepodjęcia tych działań.
W przypadku wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, termin przedstawienia
informacji liczy się od dnia otrzymania uchwały o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub
zmienionego wystąpienia pokontrolnego.
Kraków,
czerwca 2014 r.
Kontroler
Antoni Radzięta
gł. specjalista k.p.
19
Dz.U. z 2012 r., poz.82
16