F-75 Zlecenie badań laboratoryjnych

ZLECENIE BADAŃ NR* ……………………………………... /
ZLECENIE STAŁE NR* ……………………………………..
oryginał/kopia
„Miejskie Wodociągi i Kanalizacja”
Spółka z o. o. w Kołobrzegu
ul. Artyleryjska 3
78-100 Kołobrzeg
tel./fax (94) 352 32 92
F-75/Is-01-Ps-02
Wyd. nr 08
Strona: 1/1
Badanie wody:
Bogucino, Obroty 1 A, 78-100 Kołobrzeg
tel./fax (94) 354 89 80
Badanie ścieków:
Korzyścienko, ul. Wspólna 5
78-100 Kołobrzeg
tel./fax (94) 351 77 79
Dział Laboratorium
Obroty 1 A, Bogucino
78-100 Kołobrzeg
tel./fax (94) 354 89 80
……………………………………..……...................
Kołobrzeg, dnia ……………….……….
Zleceniodawca
………………………….............................................
Adres i nr tel. zleceniodawcy
……………………………….....................................
NIP/PESEL
Zlecam badanie wody / ścieków*
Próbkobiorca: Zleceniodawca /Przedstawiciel Działu Laboratorium*
Niepewność pomiaru w sprawozdaniu podaje się w przypadku:
1) dla miarodajności wyników badania lub ich zastosowania;
2) na życzenie klienta: w sprawozdaniu proszę podać/nie podawać* niepewności pomiaru;
3) gdy ma znaczenia dla zgodności z wyspecyfikowanymi wartościami granicznymi.
Normy i/lub udokumentowane
Badane parametry/
Lp.
Miejsce poboru próbki
procedury badawcze, instrukcje
cecha
techniczne
Uwagi
Uwagi: Zapisać odstępstwa od stosowanej metody pobierania, wyglądu próbki.
Cel pobierania: przedłożenie do …………………………..……………………………….., potrzeby własne *
Odbiór sprawozdania: POK w MWiK, Dział Laboratorium, pocztą*
Na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.)
informuję, że administratorem danych osobowych jest Spółka z siedzibą przy ul. Artyleryjskiej 3 w Kołobrzegu, który przetwarza dane
w celu realizacji zadań ustawowych i statutowych. Administrator danych może przekazać dane osobowe upoważnionym podmiotom na
podstawie przepisów prawa. Każdej osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo do uzyskiwania informacji o zasadach przetwarzania,
kontroli, poprawiania i zabezpieczania danych w oparciu o art. 32 Ustawy.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez „Miejskie Wodociągi i Kanalizacja” Sp. z o.o. w Kołobrzegu na wyżej
określonych zasadach.
Oświadczam, że zapoznałam(em) się z powyższą informacją.
Oświadczam, że zostałem/am zapoznany/a z ogólnymi warunkami realizacji zlecenia i je akceptuję.
……………………………………
(data i podpis przyjmującego zlecenie oraz dokonującego przeglądu zlecenia)
…………………………………………
(data i podpis Zleceniodawcy)
Uzgodniony termin
pobrania próbki:
Data pobrania próbki/
dostarczenia próbki:
Metoda pobrania próbki:
Numer identyfikacyjny
próbki:
Nr protokołu
pobierania próbki:
Nr sprawozdania:
Data wydania
sprawozdania:
Uwagi:
Nr faktury:
…………………………….
data, podpis osoby sprawdzającej
Ogólne warunki zlecenia: Instrukcja poboru próbki, Wykaz badań wykonywanych w Dziale Laboratorium – aktualny na
dzień przyjęcia zlecenia, Ogólne warunki współpracy Klienta z Działem Laboratorium
Klient ma prawo złożyć pisemną reklamację w terminie 14 dni od daty otrzymania sprawozdania (w przypadku przekazania Klientowi
sprawozdania przesyłką pocztową decyduje data stempla pocztowego).
*
Niepotrzebne skreślić