tI]-ffr

*f,*
?$)
Rzeczpospotira
eol'x"
oznacTerieorsanu
DO/W/1
Wniosek o wydanie dowodu
1.
WYPEI-NiJ WIELKIMI LITERAMI
6l
X
2.
Pole wyboru zaznacza!
3.
Wypelnij kolorem czarnym lub niebieskim
tuu
Payklady wypelnianego wniosku znajdziesz na: adrcs strany intemetowej prcwadzonej przez
M in isteElwo Sp nw Wewn7trznych
1. Dane osoby, dla kt6rei dow6d zostanie wydany
Numer PESEL
lmiq (imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
@Podajq je zar6wno kobiety, iak inQiczyzni.
Data urodzenia
Trl-TT_l-TT_[T_]
trrL_IJrrrrl
Add-mm-rrff
l\4iejsce urodzenia
Ob)ryvatelstwo
Pled
!
n
Z
polst<ie
kobi"t"
mgzczyzna
Dane rodzic6w
lmig ojca (pierwsze)
lmig malki (pierwsze)
Nazwisko rodowe matki
2. Dane kontaktowe osoby skladajacej wniosek
Wpisz poni2ej adres do korcspondencii:
Ulica
Numer domu
Kod pocztowy
tI]-ffr
Numer lokalu
Miejscowo56
Adres elektroniczny
A
Adres sktzynki ePUAP Wypelnijjesli chcesz ottzymat potwiedzenie zlozenia wniosku w formie
daku me ntu el e Kro n i czne g o.
ADISI!Svlrt,|t !c
ar€724133 s32 629,143 bilro@drukarnraadot pl
Numer telefonu
A
Numer nie
kst obowiqzkowy, ale ulatwi kontakt w sprcwie dowodu.
Adres e-mail
A
E-mail nie jest obowiqzkow, ale ulatwi kontakt w sprawie dowodu.
3. Fotografia osoby, kt6ra ma otrzyma6 dow6d
Do wniosku dolqcz jednq fotogQfie.
Tu urzqdnik
wkleja folografie
4. Pow6d ubiegania sig o wydanie dowodu
n
T
tr
tr
!
T
n
pierwszy dow6d
zmiana danych zawartych w dowodzie
uplyw terminu waznosci dowodu
uirata dowodu
zmiana wizerunku twarzy
uszkodzenie dowodu
inny (wpisz jaki)
5. O6wiadczenie, podpis
Je6li kto{ podaje nieprawdq lub zataja prawdg we wniosku, podlega karze
pozbawienia wolno5ci do lat 3.
OSwiadczam,2e rozumiem odpowiedzialnoS e karnqza zalajenie prawdy lub podanie
nieprawdy w tym wniosku. Potwierdzam wlasnorecznym podpisem, 2e powyisze
dane sq prawdziwe.
Podstawa prawa: art.233$ 1 w zwiqzku z S 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
Kodeks karny.
MiejscowoS6
Dara
m-m-n-l-r
Add-mm-rrrr
Wlasnorgczny czytelny
podpis wnioskodawcy
Dane rodzica, op'ekuna prawnego lub kuratora, jegli sklada wniosek o dow6d w imieniu
dziecka lub podopiecznego.
lmig (imiona)
Nazwisko
Nazwa, seria I numer
dokumentu tozsamoSci
Spos6b ustalenia to2samo6ci osoby ubiegajqcej si9 o wydanie dowodu.
Adnotacje