Pełnomocnictwo

………………… dnia ............................
......................................................
(IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA)
......................................................
......................................................
(ADRES)
………………………………………………
( PESEL )
......................................................
(SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO)
PEŁNOMOCNICTWO
Na podstawie art. 33 Kodeksu postępowania administracyjnego,
upoważniam*.......................................................................................................................
adres zameldowania:...........................................................................................................
numer i seria dowodu osobistego: ............................................................
PESEL………………………………………
do występowania w moim imieniu przy czynnościach związanych z**………….……..
……………………………………………………………………………………………
samochodu/ciągnika/motocykla/przyczepy/motoroweru***
marki………………………………………………………….
nr rejestracyjny……………………………………………….
nr VIN………………………………………………………...
Niniejsze pełnomocnictwo zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie
skarbowej (Dz.U.Nr 225, poz 1635 z późn. zm.) jest:
• wolne od opłaty skarbowej (rodzaj pokrewieństwa) ………………………………….
• pobrano opłatę skarbową w wysokości ……………. data………………....…………..
nr pokwitowania/rachunku……..………………………………………………………
.................................................................................
(czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa )
*podać imię i nazwisko pełnomocnika
**wpisać właściwą sprawę do załatwienia przez pełnomocnika (rejestracja pojazdu; odbiór stałego dowodu
rejestracyjnego; odbiór zatrzymanego dowodu rejestracyjnego; zawiadomienie o zbyciu pojazdu; dokonanie wpisu w
dowód rejestracyjny; wymiana dowodu; wtórniki dowodu rej., tablic rej. karty pojazdu, naklejki; inne )
***niepotrzebne skreślić