RAPORT

.................................................
............................., dnia ....................
stopień, tytuł naukowy, nazwisko i imię
.................................................
stanowisko
.................................................
komórka organizacyjna
Komendant Miejski PSP
w Elblągu
RAPORT
(droga służbowa)
Na podstawie art.57a ustawy o Państwowej Straży Pożarnej z dnia 24 sierpnia 1991 r.
(tekst jednolity - Dz.U. Nr 12, poz.68 z 2009 r. ze zmianami) zwracam się z prośbą o wyrażenie
zgody na:
Prowadzenie działalności: *
publicystycznej i naukowej,
popularyzatorskiej i dydaktycznej,
wynikającej z wpisu na listę biegłych sądowych lub powołania w charakterze biegłego.
Sprawowanie funkcji rzeczoznawcy ds. zabezpieczeń przeciwpożarowych: *
uzgadnianie i opiniowanie projektów budowlanych i technicznych zabezpieczeń
przeciwpożarowych,
2) sporządzanie i uzgadnianie ekspertyz.
III.
Sprawowanie funkcji rzeczoznawcy w specjalności * (wymienić specjalność, numer uprawnień)
.........................................................................................................................................................
........ ................................................................................................................................................
IV.
Pozostałe rodzaje działalności zarobkowej*:
1) umowa o pracę (z kim zawarta, miejsce pracy i charakter pracy, wymiar czasu pracy i godziny pracy)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2) umowy cywilnoprawne (np. umowy o dzieło, zlecenie, kontrakty itp. - wymienić podmiot, z którym zawarto
I.
1)
2)
3)
II.
1)
umowę, rodzaj i przedmiot umowy)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
3) inne źródła przychodów (wymienić jakie, np. działalność gospodarcza – podaj pełną nazwę firmy, miejsce
i zakres jej działań, prowadzenie gospodarstwa rolnego – podaj adres, profil produkcji, areał)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, iż dodatkowe zajęcia zarobkowe nie będą kolidowały z realizacją moich
obowiązków służbowych.
.................................................................
podpis funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko
* - niepotrzebne skreślić (dotyczy również podpunktów)