OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA BUDOWY

Załącznik nr 12
OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA BUDOWY
o podjęciu obowiązków kierowania budową
oraz sporządzeniu planu bezpieczeństwa i
ochrony zdrowia
Ja niżej podpisany ……………………………………………………………………………...
( wymienić imie i nazwisko )
zamieszkały w …………..…..…….. przy ulicy …..……………………………………………
zgodnie z wymaganiem przepisu art.12 ust.1 i 2, art. 21a ust.1, art. 22 i art. 23 oraz art.42
ust.2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz.U. Nr 106,
poz.1126 z 2000r późniejszymi zmianami) zawiadamiam o podjęciu obowiązków kierownika
budowy ( rozbiórki ) obiektu :
……………………………………………….……………………………………..…………...
…………………….……………………………………………………………………………..
( określić obiekt )
oraz oświadczam, ze sporządzono plan bezpieczeństwa i ochrony zdrowia ( bioz )
w związku z budową na nieruchomości stanowiącej własność…………………………… …..
…………………….……………………………………………………………………………..
…………………………………..……………………………………………………………….
( wymienić właściciela )
położonej w …………… …przy ulicy ……………………………. ………………..…………
pod nr ……………………… nr ewid. gruntu ………………………….………………………
Oświadczam, ze znane mi są przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych i
rozbiórkowych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej w art. 90 do 94
cytowanego wyżej Prawa budowlanego.
Informuje, ze posiadam uprawnienia budowlane w zakresie : ………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
udzielone decyzją …………………………………………..…………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
( wymienić organ, który udzielił lub stwierdził posiadane uprawnienia )
z dnia ……………….…nr ……………………………………………………………………..
posiadam również zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej Izby Samorządu
Zawodowego, które przedkładam w załączeniu.
……………………………………
(data i podpis)
Załączniki : 2 egzemplarze