WEZWANIE – MONIT Nr sprawy BEPO.702.99999.2011.2

Rzeczpospolita Polska
GŁÓWNY INSPEKTOR
TRANSPORTU DROGOWEGO
Nr sprawy
Warszawa, 2011-11-23
BEPO.702.99999.2011.2
JAN KOWALSKI
JANA KOWALSKIEGO 23/34
00-000 KOWALEWO
BEPO.702.99999.2011.2
WEZWANIE – MONIT
W związku z brakiem odpowiedzi na pismo Głównego Inspektora Transportu Drogowego z dnia
2011-11-02 l.dz. BEPO.702.99999.2011.1 w sprawie dotyczącej naruszenia przepisów
ustawy o drogach publicznych zarejestrowane urządzeniem rejestrującym w dniu 2011-10-11 ,
dot. pojazdu numer rejestracyjny ZZZ3454, ponownie wzywam do udzielenia pisemnej
odpowiedzi na wcześniejszą korespondencję.
Nieudzielenie odpowiedzi w terminie 7 dni spowoduje skierowanie sprawy na drogę
postępowania sądowego z wnioskiem o ukaranie grzywną w wysokości do 5.000 zł
(podpis z podaniem imienia i nazwiska
oraz stanowiska służbowego osoby upoważnionej)
Strona 1 z 2
BEPO.702.99999.2011.2
POUCZENIE:
1 .Zgodnie z art. 78 ust. 4 i 5 ustawy Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz.
908, z późn. zm.) stanowi:
„4. Właściciel lub posiadacz pojazdu jest obowiązany wskazać na żądanie uprawnionego
organu, komu powierzył pojazd do kierowania lub używania w oznaczonym czasie, chyba że
pojazd został użyty wbrew jego woli i wiedzy przez nieznaną osobę, czemu nie mógł zapobiec.
5. W przypadku, gdy właścicielem lub posiadaczem pojazdu jest:
1) osoba prawna,
2) jednostka organizacyjna niemająca osobowości prawnej, której odrębne przepisy
przyznają zdolność prawną,
3) jednostka samorządu terytorialnego,
4) spółka kapitałowa w organizacji,
5) podmiot w stanie likwidacji,
6) przedsiębiorca niebędący osobą fizyczną,
7) zagraniczna jednostka organizacyjna
- do udzielenia informacji, o której mowa w ust. 4, obowiązana jest osoba wyznaczona przez
organ uprawniony do reprezentowania tego podmiotu na zewnątrz, a w przypadku
niewyznaczenia takiej osoby - osoby wchodzące w skład tego organu zgodnie z żądaniem
organu, o którym mowa w ust. 4, oraz sposobem reprezentacji podmiotu.”
2 .Powyższe informacje nie są objęte tajemnicą bankową (art. 105 ust. 1 pkt 2 lit. s ustawy
Prawo bankowe).
3 .Kto wbrew obowiązkowi nie wskaże na żądanie uprawnionego organu, komu
powierzył pojazd do kierowania lub używania w oznaczonym czasie podlega karze
grzywny do 5.000 zł (art. 96 § 3 Kodeksu wykroczeń).
4 .W celu uproszczenia procedury, w miarę możliwości zaleca się, aby załączony druk
oświadczenia wypełniła bezpośrednio osoba, która w chwili wykroczenia kierowała pojazdem.
W przeciwnym razie procedura będzie wydłużona, co może spowodować uciążliwość w postaci
konieczności stawiennictwa uczestników postępowania (w tym również właściciela pojazdu)
przed organem administracji celem złożenia zeznań.
5 .Fałszywe oskarżenie innej osoby o popełnienie wykroczenia zagrożone jest karą
grzywny, ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat dwóch (art. 234
Kodeksu karnego).
Strona 2 z 2
BEPO.702.99999.2011.2
Proszę wypełnić oświadczenie, zaznaczając znakiem „X” właściwe pola oraz uzupełnić właściwe
dane DRUKOWANYMI LITERAMI na wszystkich stronach oświadczenia. Wypełnione i podpisane
oświadczenie należy odesłać pocztą na adres Główny Inspektorat Transportu Drogowego,
ul. Postępu 21D, 02-676 Warszawa w nieprzekraczalnym terminie do 14 dni od otrzymania.
Nr sprawy
BEPO.702.99999.2011.2
OŚWIADCZENIE
Część A
PRZYPADEK I – wypełnia osoba, która kierowała pojazdem w chwili naruszenia ustawy
o drogach publicznych
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią załączonego skróconego raportu z urządzenia rejestrującego.
Kierującym pojazdem wskazanym w tym raporcie, który popełnił naruszenie przepisów ustawy o drogach
publicznych byłem(am) ja, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Swoje dane wskazuję w części B
niniejszego formularza.
miejscowość
data
czytelny podpis kierującego pojazdem
PRZYPADEK II – wypełnia właściciel/użytkownik pojazdu wskazując kierującego pojazdem
lub innego użytkownika, któremu pojazd powierzył
Pouczony(a) o treści art. 78 ust. 4 i 5 ustawy Prawo o ruchu drogowym oświadczam, że:
1.
wskazuję osobę kierującą w chwili zdarzenia (proszę wypełnić część B)
2.
w chwili zdarzenia nie dysponowałem(am) pojazdem opisanym w raporcie i wskazuję osobę, której go
powierzyłem(am) (proszę wypełnić część B)
miejscowość
data
czytelny podpis składającego oświadczenie
PRZYPADEK III – wypełnia właściciel/użytkownik pojazdu, który nie wskazuje osoby kierującej
pojazdem
Oświadczam, że pojazd, którym popełniono naruszenie ustawy o drogach publicznych opisane w raporcie, nie był
w tym czasie używany wbrew mojej woli i wiedzy przez nieznaną mi osobę, czemu nie mogłem(am) zapobiec
(chodzi o przypadki, w których np. pojazd był skradziony).
Pouczony(a) o tym, że moje zachowanie wypełnia znamiona wykroczenia określonego w art. 96 § 3 Kodeksu
wykroczeń i zagrożone jest grzywną do 5.000 zł oświadczam również, że nie wskażę komu powierzyłem(am)
pojazd do kierowania lub używania na czas obejmujący moment zdarzenia opisanego w raporcie, mimo że jako
właściciel / użytkownik pojazdu jestem do tego zobowiązany(a).
miejscowość
data
czytelny podpis właściciela/użytkownika*
Oświadczenie o innej treści, dodatkowe wyjaśnienia lub informacje można przesłać umieszczając je na stronie 4 niniejszego
druku (np. kradzież pojazdu, czasowy zabór pojazdu, wyrejestrowanie, inne przyczyny).
Strona 1 z 4
BEPO.702.99999.2011.2
Część B
Poniższe dane określają: (właściwe zaznaczyć znakiem „X”)
sprawcę naruszenia ustawy o drogach publicznych – kierującego;
osobę/podmiot, któremu powierzono pojazd;
1)
Nazwisko lub nazwa podmiotu:
Imię pierwsze:
Imię drugie:
Nazwisko rodowe:
Imię matki:
Nazwisko rodowe matki:
Imię ojca:
PESEL:
Data urodzenia (rok-miesiąc-dzień)
NIP:
Miejsce urodzenia:
Obywatelstwo:
Płeć (M/K)
Dokument tożsamości:
Seria i numer:
Rodzaj dokumentu(1-dowód osobisty, 2-paszport, 3-karta pobytu na osiedlenie, 4-karta pobytu na zamieszkanie):
Adres zamieszkania:
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Numer budynku:
Numer lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Strona 2 z 4
BEPO.702.99999.2011.2
Adres dla doręczeń w kraju (jeżeli jest inny niż wskazany powyżej)
Ulica:
Numer budynku:
Kod pocztowy:
2)
Numer lokalu:
Poczta:
Miejscowość:
Dokument uprawniający do kierowania pojazdem:
oryginał/wtórnik (O/W):
nr blankietu:
nr prawa jazdy:
data wydania (rok-miesiąc-dzień):
kategoria:
data wydania uprawnienia (rok-miesiąc-dzień):
organ, który wystawił prawo jazdy:
(podpis osoby składającej oświadczenie / kierującego pojazdem)*
Część C
- należy wypełnić tylko w przypadku odmowy przyjęcia mandatu (przypadek III pkt 2).
Aktualne miejsce pracy:
Nazwa:
Adres zakładu:
Wg oświadczenia dochody miesięczne brutto:
Źródło utrzymania (jeśli osoba nie pracuje):
Stan cywilny:
Liczba dzieci:
Wiek dzieci:
Liczba osób na utrzymaniu:
(podpis osoby składającej oświadczenie / kierującego pojazdem)*
*/ niepotrzebne skreślić
1)
Właściciel / użytkownik, wskazujący osobę której pojazd powierzył jest obowiązany wskazać jej imię, nazwisko i adres, zaś pozostałe
dane w miarę posiadanej wiedzy.
2)
Osoba podejrzana o popełnienie wykroczenia ma obowiązek wskazać adres dla doręczeń w kraju; w razie nieuczynienia tego pismo
wysłane pod ostatnio znanym adresem w kraju albo, jeżeli adresu tego nie ma, załączone do akt sprawy, uważa się za doręczone (art. 38
Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia).
Strona 3 z 4
BEPO.702.99999.2011.2
Ewentualne dodatkowe wyjaśnienia:
Podpis osoby składającej wyjaśnienia
Strona 4 z 4
BEPO.702.99999.2011.2