formularz-osoba fizyczna - Straż Miejska Wałbrzych

……………………..,dnia………………….
(miasto)
(data)
STRAś MIEJSKA WAŁBRZYCH
UL. MATEJKI 1
58-300 WAŁBRZYCH
tel./fax 746655204
email: [email protected]
Nr rejestracyjny:....................
Nr zdjęcia: .............................
Pan(i)…………………………………….......
(imię i nazwisko, drugie imię)
Adres…………………………………………….
(ulica, nr domu, nr lokalu)
.………………………………………...
(kod pocztowy, miasto)
Działając na podstawie art.129b ust.2 pkt.1 lit. b i ust. 3,6 i 7 ustawy
z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym (tj. Dz. U. z 2005 r.
Nr. 108, poz. 908 ze zm.), art. 23 ust. 1 pkt. 2 i 4 ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych( tj. Dz. U.z 2002 r. Nr.
101, poz. 926 ze zm.), art.10a, art.11 pkt.2 oraz art.12 pkt. 4 i 5 ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 o straŜach gminnych (Dz. U. z 1997 r. Nr.123
poz.779 ze zm.)
WEZWANIE
Proszę o wskazanie w terminie 7 dni od otrzymania wezwania:
Komu (imię, nazwisko i dokładny adres zamieszkania) w dniu..................
Pan/Pani/Państwo
powierzył(-a/-li) do uŜytkowania pojazd o nr rej.......................... lub kto (imię, nazwisko i dokładny
adres zamieszkania) kierował tym pojazdem, poniewaŜ popełniono wykroczenie w ruchu drogowym,
które jest karalne.
Z uwagi, Ŝe pojazd jest własnością lub jest w uŜytkowaniu Pana/Pani/Państwa, w załączeniu
przesyłam druki „Oświadczenie" z Ŝądaniem jego wypełnienia, po zapoznaniu się z instrukcją
zamieszczoną na odwrocie, w terminie 7 dni od otrzymania.
Ponadto informuję, Ŝe za niedopełnienie obowiązku z art.78 ust.4 i 5 ustawy prawo o ruchu
drogowym, czyli za nieudzielenie odpowiedzi na postawione wyŜej pytanie, właściciel (posiadacz,
uŜytkownik) pojazdu ponosi odpowiedzialność wg art.96 § 3 kodeksu wykroczeń.
Z upowaŜnienia
INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA Z OTRZYMANĄ KORESPONDENCJĄ
Formalności związane z postępowaniem moŜna załatwić
osobiście w Komendzie StraŜy Miejskiej od poniedziałku do
piątku w godz. 7.00-21.00
1. Prawo wglądu do akt sprawy o wykroczenie przysługuje dopiero w sądzie- z chwilą zawiadomienia o
terminie pierwszej rozprawy (art.67 § 2 oraz art.38 § 1 kpw w zw. Z art. 156 § 1-4 kpk).
2. Ze względu na fakt, Ŝe dane CEPIK mogą być nieaktualne, jeśli Pan/Pani/Państwo zbyli pojazd wskazany w
raporcie i nie są juŜ jego właścicielami proszę o przesłanie dokumentu potwierdzającego ten fakt np.
umowę kupna-sprzedaŜy, fakturę, itp. Proszę takŜe, jeśli od daty przeniesienia własności minęło więcej jak
30 dni a nabywca nie przerejestrował tego pojazdu na siebie, zgłosić ten fakt StraŜy Miejskiej lub Policji
właściwej ze względu na Pana/Pani/Państwa miejsce zamieszkania, poniewaŜ stanowi to wykroczenie z
art.97 kw w zw. Z art. 78 ust.2 pkt 1 ustawy prd.
3. Art. 78 ust.4 ustawy p.r.d. „Właściciel lub posiadacz pojazdu jest obowiązany wskazać na Ŝądanie
uprawnionego organu, komu powierzył pojazd do kierowania lub uŜywania w oznaczonym czasie, chyba, Ŝe
pojazd został uŜyty wbrew jego woli i wiedzy przez nieznaną osobę, czemu nie mógł zapobiec."
4. Art. 78 ust.5 ustawy p.r.d. „W przypadku, gdy właścicielem lub posiadaczem pojazdu jest: 1) osoba
prawna, 2) jednostka organizacyjna niemająca osobowości prawnej, której odrębne przepisy przyznają
zdolność prawną, 3) jednostka samorządu terytorialnego, 4) spółka kapitałowa w organizacji, 5) podmiot w
stanie likwidacji, 6) przedsiębiorca niebędący osobą fizyczną, 7) zagraniczna jednostka organizacyjna- do
udzielenia informacji, o której mowa w ust.4, obowiązana jest osoba wyznaczona przez organ organ
uprawniony do reprezentowania tego podmiotu na zewnątrz, a w przypadku nie wyznaczenia takiej osobyosoby wchodzące w skład tego organu zgodnie z Ŝądaniem organu, o którym mowa w ust.4, oraz
sposobem reprezentacji podmiotu."
5.
Proszę KONIECZNIE składać „Oświadczenie" na przesłanych drukach wybierając tylko JEDEN z 3
przypadków oraz tylko JEDEN z 2 punktów.
6. Proszę ZAWSZE zakreślać znakiem „X" wybrany przypadek i punkt oraz ZAWSZE podpisywać składane
„Oświadczenie".
7. Bez względu na wybrany przypadek i punkt odesłać „Oświadczenie" w terminie 7 dni od otrzymania
korespondencji. Nieodesłanie „Oświadczenia" w terminie będzie potraktowane, jako niewywiązanie się z
obowiązku określonego w art.78 ust. 4 i 5 ustawy p.r.d. co moŜe zaskutkować zastosowaniem grzywny w
postępowaniu mandatowym w wysokości 500 zł wg przypadku III „Oświadczenia" lub skierowaniem sprawy
do sądu.
8. „Oświadczenie" moŜna wysłać za pomocą:
1)
2)
3)
9.
Pocztą na adres: StraŜ Miejska Wałbrzych, ul. Matejki 1, 58-320 Wałbrzych
Faksu na numer: 74 66 55 204
E-maila na adres: [email protected]
Grzywnę nałoŜoną mandatem karnym proszę opłacać po jego otrzymaniu (druczek w formacie A6). W tym
celu moŜna korzystać ze wszystkich dostępnych moŜliwości przekazywania środków pienięŜnych podając w
tytule wpłaty numer mandatu.
10. NIEDOPUSZCZALNE JEST STOSOWANIE POSTĘPOWANIA MANDATOWEGO NA tzw. „FIRMĘ".
11. Świadectwo legalizacji fotoradaru do wglądu w Komendzie StraŜy Miejskiej w Wałbrzychu lub na stronie
internetowej <http://bip.um-walbrzych.dolnyslask.pl/> w zakładce - StraŜ Miejska, lub www.strazmiejska.walbrzych.pl
12. Punkty karne za przekroczenie prędkości, w wysokości określonej w taryfikatorze, nakładane są
równieŜ w przypadku orzeczenia winy przez Sąd.
CZĘŚĆ „A"
*Proszę zaznaczyć znakiem „X" przypadek I, II, lub III oraz punkt 1 lub 2
OŚWIADCZENIE
NR REJ.........................
NR SPRAWY..................
*PRZYPADEK I (wypełnia kierujący pojazdem)
Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z treścią dokumentacji wykroczenia zarejestrowanego przez urządzenie
rejestrujące. Kierujący pojazdem wskazanym w tej dokumentacji, który przekroczył dozwoloną prędkość o
[km_roznica] km/h byłem Ja, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
ART.97 § 2 KPW-SPRAWCA WYKROCZENIA MA PRAWO ODMÓWIĆ PRZYJĘCIA MANDATU KARNEGO
1. * Pouczony o treści art.97 §2 kpw zgadzam się na ukaranie i wyraŜam zgodę na przyjęcie mandatu
kredytowanego w wysokości [mandat] zł skutkujący przypisaniem+[punkty] punktu/-ów karnego/-ych, tj. za
czyn z art. 92a kw (Dz. U. z 2010r. Nr 46, poz. 275 ze zm.).
WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ „B" NA DRUGIEJ STRONIE - wymagane dane
2.
*
Pouczony o treści art.97 §2 kpw odmawiam przyjęcia mandatu. Wiem, Ŝe będzie to skutkowało
skierowaniem sprawy do sądu.
WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ „B" i „C" NA DRUGIEJ STRONIE - proszę takŜe o nadesłanie pisemnych wyjaśnień z
podaniem przyczyny odmowy.
....................................
(miejscowość)
...........................
(data)
....................................................................
(imię i nazwisko kierującego pojazdem)
*PRZYPADEK II (wypełnia właściciel/uŜytkownik pojazdu wskazując kierującego pojazdem lub innego uŜytkownika)
Świadom treści art. 78 ust.4 i 5 ustawy prawo o ruchu drogowym (tekst w instrukcji) oświadczam, Ŝe osobą:
* kierującą pojazdem [NR_REJ] jest: WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ „B" NA DRUGIEJ STRONIE.
2. * uŜytkującą w/w pojazd ale nie kierującą nim, jest: WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ „B" NA DRUGIEJ STRONIE.
1.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko kierującego lub nazwa uŜytkownika)
którego pozostałe dane, w zakresie posiadanej wiedzy, przedkładam w oparciu o załączony formularz na
drugiej stronie.
....................................
(miejscowość)
...........................
(data)
....................................................................
(imię i nazwisko właściciela / uzytkownika pojazdu)
*PRZYPADEK III (wypełnia właściciel/uŜytkownik pojazdu, który nie potrafi wskazać kierującego)
Oświadczam, Ŝe pojazd którym popełniono wykroczenie opisane w dokumentacji, nie został uŜyty wbrew mojej
woli i wiedzy przez nieznaną mi osobę, czemu nie mogłem/-am zapobiec, ale nie podam kto nim kierował,
mimo Ŝe jako właściciel/ posiadacz/ uŜytkownik* pojazdu jestem zobowiązany/ -a wskazać uprawnionemu
organowi komu go uŜyczyłem/ -am do kierowania.
ART. 97 § 2 KPW-SPRAWCA WYKROCZENIA MA PRAWO ODMÓWIĆ PRZYJĘCIA MANDATU KARNEGO.
1. * Pouczony o treści art. 97 § 2 kpw zgadzam się na ukaranie i wyraŜam zgodę na przyjęcie mandatu
kredytowanego w wysokości [MANDAT_PLUS] zł, tj. za czyn z art.96 § 3 kw (Dz.U. z 2010r. Nr 46, poz. 275 ze
zm.) - czyn nie podlega wpisowi do ewidencji punktów karnych.
WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ „B" NA DRUGIEJ STRONIE - wymagane dane
2. * Pouczony o treści art. 97 § 2 kpw odmawiam przyjęcia mandatu. Wiem, Ŝe będzie to skutkować
skierowaniem sprawy do sądu.
WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ „B" i „C" NA DRUGIEJ STRONIE- proszę takŜe o nadesłanie pisemnych wyjaśnień z
podaniem przyczyny odmowy.
....................................
(miejscowość)
...........................
(data)
....................................................................
(imię i nazwisko właściciela / uzytkownika pojazdu)
Proszę wpisać wybrany: przypadek.................punkt.................
Następnie zapoznać się z pouczeniami, po czym DRUKOWANYMI LITERAMI uzupełnić wymagane dane
*kierującego pojazdem/ * właściciela pojazdu/ * uŜytkownika pojazdu
CZĘŚĆ „B"
Dane sprawcy wykroczenia lub dane osoby, której powierzono pojazd do uŜywania
DANE WYMAGANE
art. 97 § 2 kpw: Sprawca wykroczenia moŜe odmówić przyjęcia mandatu karnego.
art. 99 kpw: W razie odmowy przyjęcia mandatu karnego lub nieuiszczenia w wyznaczonym terminie grzywny nałoŜonej mandatem
zaocznym, organ, którego funkcjonariusz nałoŜył grzywnę, występuje do sądu z wnioskiem o ukaranie. We wniosku tym naleŜy
zaznaczyć, Ŝe obwiniony odmówił przyjęcia mandatu albo nie uiścił grzywny nałoŜonej w drodze mandatem zaocznym, a w miarę
moŜliwości podać takŜe przyczyny odmowy.
art. 100 kpw: Ściąganie grzywny nałoŜonej w drodze mandatu karnego następuje w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym
w administracji (...)
PESEL :
telefon kontaktowy:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Rodzaj dokumentu toŜsamości :
Seria i numer dokumentu toŜsamości :
Dowód osobisty
Inny:.......................................................
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Imię:
Nazwisko:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko panieńskie:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Imię ojca:
Imię matki:
Nazwisko rodowe matki :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Miejsce urodzenia:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Oświadczam, Ŝe osoba kierująca pojazdem posiada uprawnienia do kierowania pojazdem
Numer prawa jazdy
(pozycja nr 5):
Numer blankietu
TAK NIE
(przy kodzie kreskowym):
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data wydania
Data uprawnień
(pozycja nr 4a):
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(pozycja nr 10):
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Kategoria:
Wystawca:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Oświadczam, Ŝe adresem zameldowania
Ulica/Miejscowość
* kierującego/* właściciela/ * uŜytkownika * w kraju jest:
Numer domu/lokalu:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Miejscowość:
|__|__|__|__|__|__|__|
Kod pocztowy :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|
Oświadczam, Ŝe adresem dla doręczeń
Ulica/Miejscowość
* kierującego/* właściciela/ * uŜytkownika * w kraju jest:
Numer domu/lokalu:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Miejscowość:
|__|__|__|__|__|__|__|
Kod pocztowy :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|
...................................................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie/ kierującego pojazdem)1
CZĘŚĆ „C"
Wypełnić obowiązkowo w przypadku odmowy przyjęcia grzywny Na okoliczność sporządzenia wniosku o ukaranie do
Sądu (art.57 § 3 pkt 2 kpw; art.33 kw)
DANE DO SĄDU (POUCZENIA)
Art.45 § 1 kw: Karalność wykroczenia ustaje, jeŜeli od czasu jego popełnienia upłynął rok; jeŜeli w tym okresie wszczęto
postępowanie, karalność wykroczenia ustaje z upływem dwóch lat od popełnienia czynu.
Art.38 § 2 kpw: Przy pierwszym wysłuchaniu oraz w wypadku, o którym mowa w art.54 § 7, osoba podejrzana o popełnienie
wykroczenia ma obowiązek wskazać adres dla doręczeń w kraju; w razie nieuczynienia tego pismo wysłane pod ostatnio znanym
adresem w kraju albo jeŜeli adresu tego nie ma, załączone do akt sprawy, uwaŜa się za doręczone, o czym naleŜy ją pouczyć.
Pouczenie to odnotowuje się w protokole, o którym mowa w art.54 § 6, lub w notatce wskazanej w art.54 § 7.
1. Aktualne miejsce pracy (nazwa i adres zakładu) i wg oświadczenia dochody miesięczne brutto:.....................................
............................................................................................................................................................................
2. Źródło utrzymania jeśli nie pracuje:.......................................................................................................................
3. Stan cywilny ........................ Liczba dzieci i ich wiek ........... Liczba osób na utrzymaniu: .........................................
4. Stan majątkowy..................................................................................................................................................
...................................................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie/ kierującego pojazdem)1
*) niepotrzebne skreślić/zaznaczyć właściwe
1) W przypadku braku posiadanych uprawnień do kierowania pojazdem, na sprawcę wykroczenia zostanie nałoŜony mandat karny za wykroczenie z art.94
§ 1 kodeksu wykroczeń (Dz.U. z 2007r Nr 109, poz.756 ze zmianami) NIE DOTYCZY PRZYPADKU III