Zatrucia śmiertelne w Oddziale Toksykologii w Poznaniu w latach

Zatrucia śmiertelne w Oddziale Toksykologii w Poznaniu w latach

PRACE ORYGINALNE
Magdalena Łukasik-Głębocka1,2
Robert Adamek1
Zatrucia śmiertelne w Oddziale Toksykologii
w Poznaniu w latach 2008-2012 – analiza
wstępna
Fatal poisoning in the Department of Toxicology
in Poznań in 2008-2012 – preliminary analysis
Oddział Toksykologii im. dr Wandy Błeńskiej
z Ośrodkiem Informacji Toksykologicznej
Szpital Miejski im. Franciszka Raszei
w Poznaniu
Kierownik:
Lek. med. Magdalena Łukasik-Głębocka
1
Zakład Medycyny Ratunkowej
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik:
Lek. med. Paweł Panieński
2
Dodatkowe słowa kluczowe:
zatrucie śmiertelne
ostre zatrucie
śmiertelność
zatrucie metanolem
zatrucie lekami
Additional key words:
fatal poisoning
acute poisoning
mortality
methanol poisoning
drug poisoning
Adres do korespondencji:
Magdalena Łukasik-Głębocka
Oddział Toksykologii im. dr Wandy Błeńskiej
z Ośrodkiem Informacji Toksykologicznej
Szpital Miejski im. Franciszka Raszei
w Poznaniu
60-834 Poznań, ul. Mickiewicza 2
e-mail: [email protected]
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8
W pracy przedstawiono wyniki
wstępnej analizy zgonów w przebiegu ostrych zatruć, do jakich doszło
w Oddziale Toksykologii w Poznaniu
w latach 2008-2012. W okresie tym
odnotowano 31 przypadków zatruć
zakończonych śmiercią, co stanowiło
0,38% wszystkich leczonych przypadków. W poszczególnych latach
odsetek zatruć śmiertelnych wahał się
od 0,25 do 0,49%. W całym analizowanym okresie najczęstszą przyczyną
zatruć śmiertelnych były leki (38,71%)
i alkohole niespożywcze (38,71%). W
kolejnych latach obserwowano jednak
zmniejszanie się odsetka zatruć lekami
(z 75 do 0%) i wzrost odsetka zatruć
alkoholami niespożywczymi (z 0% do
100%). W przypadkach śmiertelnych
zdiagnozowano m.in. zatrucie olanzapiną, karbamazepiną, pseudoefedryną,
tramadolem, benzodiazepinami, klozapiną, morfiną i benzodiazepinami,
insuliną, werapamilem, tlenkiem węgla
i dymami pożaru, cyjankami, muchomorem sromotnikowym, etanolem oraz
mieszanką leków z etanolem. Najczęściej do zatrucia śmiertelnego dochodziło u osób uzależnionych (45,16%),
głównie w przebiegu zespołu zależności alkoholowej (35,48%). Zatrucia
samobójcze były przyczyną 32,26%,
a przypadkowe 19,35% zgonów. W 9
przypadkach przeprowadzono procedurę orzekania śmierci mózgowej,
zarówno w celu kwalifikacji dawców
narządów do przeszczepu, jak i zakończenia terapii. Trzech zmarłych stało
się dawcami organów - jeden wątroby
i nerek, a dwóch - nerek.
This paper presents the results of
a preliminary analysis of deaths from
acute poisoning, which occurred in
the Department of Toxicology in Poznań in 2008-2012. During this period,
recorded 31 cases of fatal poisoning,
representing 0.38% of all treated cases.
In subsequent years the percentage
of poisoning deaths ranged from
0.25 to 0.49%. Throughout the period
leading cause of fatal poisoning were
drugs (38.71%) and non-consumptive
alcohols (methanol or ethylene glycol)
(38.71%). In subsequent years, however, a decrease in the percentage of
drug poisoning (from 75 to 0%) and
an increase in the percentage of nonconsumptive alcohol poisoning (from
0% to 100%) were observed. In fatal
cases were diagnosed among others
olanzapine, carbamazepine, pseudoephedrine, tramadol, benzodiazepines,
clozapine, morphine and benzodiazepines, insulin, verapamil, carbon monoxide and smoke fire, cyanide, Amanita phalloides, ethanol and a mixture
of drugs with ethanol poisoning. The
most common fatal poisoning occurred in people addicted (45.16%), mainly in alcohol dependence syndrome
(35.48%). Suicidal poisoning was the
cause of 32.26% of the deaths, while
accidental of 19.35%. In nine cases,
the procedure of diagnosis of death
from irreversible cessation of brain
stem function was performed in order
to qualify donors of organs for transplantation or to terminate the therapy.
One of the dead was liver and kidneys,
and two were kidneys donors.
Wprowadzenie
Każde ostre zatrucie jest potencjalnie
stanem bezpośredniego zagrożenia życia.
Współcześnie, dzięki postępowi wiedzy medycznej, większość takich zdarzeń kończy
się pełnym wyzdrowieniem. Co roku jednak
dochodzi w Polsce do kilkuset zgonów pacjentów z ostrym zatruciem [5,8]. W polskim
piśmiennictwie są tylko nieliczne analizy
tych najcięższych i budzących największą
troskę toksykologów przypadków [2,3].
W pracy przedstawiono wyniki wstępnej
analizy zgonów w przebiegu ostrych zatruć,
do jakich doszło w Oddziale Toksykologii
w Poznaniu w latach 2008-2012.
Cel pracy
Celem pracy jest ocena przyczyn zgonów
pacjentów leczonych w Oddziale Toksykologii im. dr Wandy Błeńskiej z Ośrodkiem Informacji Toksykologicznej Szpitala Miejskiego
im. Franciszka Raszei w Poznaniu w latach
2008-2012, z uwzględnieniem płci i wieku
hospitalizowanych, charakteru ostrego zatrucia, czasu od narażenia i długości leczenia
oraz wyników badań toksykologicznych.
485
Materiał i metoda
W trakcie badania przeprowadzono
analizę retrospektywną historii chorób 33
pacjentów zmarłych w Oddziale Toksykologii
im. dr Wandy Błeńskiej z Ośrodkiem Informacji Toksykologicznej Szpitala Miejskiego
im. Franciszka Raszei w Poznaniu w latach
2008-2012.
Wyniki
W latach 2008-2012 w Oddziale Toksykologii w Poznaniu leczono 8198 pacjentów.
Zdecydowana większość hospitalizacji zakończyła się wyzdrowieniem (99,6%). Odnotowano 33 zgony (0,4%), w tym 31 (0,38%)
chorych z powodu ostrego zatrucia, w wieku
od 21 do 86 lat, średnio 49,67±16,93 lat. W
grupie zmarłych w przebiegu zatruć znajdowało się 27 mężczyzn (87,10%), w wieku
średnio 49,36±16,14 lat i 4 kobiety (12,9%),
w wieku średnio 51,40±23,05 lat. Dominowali mieszkańcy Wielkopolski (n=26).
Pozostali pacjenci pochodzili z województwa
lubuskiego (n=3), zachodniopomorskiego
(n=1) i kujawsko-pomorskiego (n=1).
Wszyscy zmarli pacjenci skierowani
zostali do Oddziału Toksykologii z wstępnym
rozpoznaniem ostrego zatrucia, ale u 2 z
nich podejrzewane zatrucie alkoholem niespożywczym nie potwierdziło się. Odsetek
zatruć zakończonych zgonem w Oddziale
Toksykologii w Poznaniu w analizowanych
latach przedstawiono w tabeli I.
Wśród śmiertelnych zatruć najliczniejsze
były zatrucia lekami i alkoholami niespożywczymi. Zatrucia lekami, olanzapiną, karbamazepiną, pseudoefedryną, tramadolem,
benzodiazepinami, klozapiną, morfiną i
benzodiazepinami, insuliną i werapamilem,
w latach 2008-2012 stanowiły 38,71% (12
pacjentów). Mieszane zatrucie etanolem i
lekami (karbamazepiną i chlorprotiksenem)
rozpoznano u dwóch chorych (6,45%). W
analizowanym okresie obserwowano systematyczny spadek udziału zatruć lekami w
zatruciach zakończonych zgonem. W roku
2008 stanowiły one 75%, w 2009 - 71,43%,
w 2010 - 33,33%, podczas gdy w latach
2011 i 2012 nie odnotowano ich wcale
(rycina 1).
U 12 osób (38,71%) do zgonu doszło
w następstwie konsumpcji alkoholi niespożywczych - metanolu (19,35%), glikolu
etylenowego (12,90%) oraz obu tych substancji jednocześnie (6,45%). W kolejnych
latach zatrucia alkoholami niespożywczymi
stanowiły coraz wyższy odsetek śmiertelnych zatruć - w roku 2008 nie odnotowano
ich wcale, w 2009 stanowiły one 14,29%, w
2010 - 50,00%, w 2011 - 71,43%, a w roku
2012 - 100% (rycina 1).
Dwóch chorych zmarło w następstwie
zatrucia muchomorem sromotnikowym
(6,45%) i cyjankami (6,45%). W analizowanym okresie odnotowano także po jednym
śmiertelnym zatruciu etanolem, tlenkiem
węgla i dymami z pożaru oraz nieznaną
substancją psychoaktywną i mieszanką
leków (po 3,23%).
Wśród osób, u których nie potwierdzono
zatrucia, zgony nastąpiły w obrazie zdekompensowanej marskości wątroby oraz niewydolności krążeniowo-oddechowej u osoby z
kardiomiopatią. Oba przypadki przebiegały
z głęboką kwasicą metaboliczną, sugeru486
Tabela I
Odsetek zatruć zakończonych zgonem wśród pacjentów hospitalizowanych w Oddziale Toksykologii
w Poznaniu w latach 2008-2012.
Percentage of deaths among intoxicated patients treated in Department of Toxicology in Poznań in 2008-2012.
Rok
Liczba
leczonych
pacjentów
Całkowita liczba
zgonów
Odsetek zgonów
Liczba zgonów
pacjentów z
zatruciem
Odsetek zatruć
zakończonych
zgonem
2008
1610
8
0,49%
8
0,49%
2009
1714
8
0,47%
7
0,41%
2010
1719
6
0,35%
6
0,35%
2011
1544
7
0,45%
7
0,45%
2012
1611
4
0,25%
3
0,19%
Łącznie
8198
33
0,40%
31
0,38%
Rycina 1
Odsetek zatruć lekami i alkoholami niespożywczymi u chorych zmarłych z powodu zatrucia w Oddziale
Toksykologii w Poznaniu w latach 2008-2012.
Percentage of drug and non-consumptive alcohol poisoning among patients died of acute poisoning in the Department
of Toxicology in Poznań in 2008-2012.
jącą zatrucie alkoholami niespożywczymi,
które jednak wykluczono. Charakterystykę
wszystkich pacjentów zmarłych w Oddziale
Toksykologii w latach 2008-2012 przedstawiono w tabeli II.
W analizie uwzględniono także charakter
zatrucia. Do 14 zgonów doszło u pacjentów
uzależnionych (45,16%). Większość z nich
stanowiły zatrucia w przebiegu zespołu zależności alkoholowej (11 chorych, 35,48%).
W pojedynczych przypadkach rozpoznano
uzależnienie od tramadolu, opioidów oraz
uzależnienie mieszane od etanolu i innych
środków psychoaktywnych (po 3,23%).
Zatrucia samobójcze stanowiły 32,26%
(10 pacjentów). Odnotowano wśród nich
przede wszystkim zatrucia lekami (6 chorych), cyjankami (2 chorych) oraz mieszane
etanolem i lekami (2 chorych). Zatrucia przypadkowe były przyczyną 19,35% zgonów (6
pacjentów). Były to zatrucia muchomorem
sromotnikowym (2 chorych), tlenkiem węgla i dymami z pożaru (1 chory), glikolem
etylenowy (1 chory), mieszana metanolem
i glikolem etylenowym (1 chory) oraz mieszana lekami - morfiną i benzodiazepinami
(1 chory). U 1 pacjenta (3,23%) nie udało
się ustalić charakteru zatrucia.
W większości analizowanych przypadków nie można było pewnie określić czasu
jaki upłynął od narażenia na ksenobiotyk,
który był przyczyną zatrucia, a momentem
przyjęcia do Oddziału Toksykologii (51,61%).
U 11 pacjentów (35,48%) czas ten był krótszy od jednej doby, ale tylko u 5 (16,13%)
hospitalizację rozpoczęto w ciągu 6 godzin
od narażenia (tabela III). Uwagę zwraca, że
w przypadku śmiertelnych zatruć muchomorem sromotnikowym zwłoka w podjęciu
leczenia była szczególnie długa - od 43 do
75 godz. Czas hospitalizacji chorych wynosił od pół godziny do 306 godzin (13 dni),
średnio 84 godziny (tabela II).
Analizie poddano także badania toksykologiczne wykonane u zmarłych pacjentów. Tylko w 17 przypadkach (54,84%)
istniała możliwość wyznaczenia czynnika
toksycznego, a zarazem laboratoryjnego
potwierdzenia zatrucia. Dotyczyło to chorych
zatrutych karbamazepiną, alkoholem etylowym, metylowym, glikolem etylenowym,
tlenkiem węgla i insuliną. Wyniki oznaczeń
cyjanków, diazepamu, karbamazepiny i
moklobemidu uzyskano z Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego
w Poznaniu, który wykonywał badania dla
potrzeb prokuratorskich. Stężenia ksenobiotyków oznaczonych u zmarłych chorych
przedstawiono w tabeli IV i V.
Od 2009 roku w Oddziale Toksykologii
M. Łukasik-Głębocka i R. Adamek
Tabela II
Charakterystyka pacjentów zmarłych w Oddziale Toksykologii w Poznaniu w latach 2008-2012.
Characteristics of patients who died in Department of Toxicology in Poznan in 2008-2012.
Ksenobiotyk
Charakter zatrucia
Czas
leczenia
56
olanzapina
samobójcze
47 godz.
NZK
42
karbamazepina+etanol
samobójcze
55 min.
ONO, NZK
M
36
pseudoefedryna
w przebiegu uzależnienia od
opioidów
6 godz.
NZK, ONO, wstrząs krwotoczny, ropne
zapalenie opłucnej i płuc
M
54
chlorprotiksen+etanol
samobójcze
42 godz.
zatorowość płucna, NZK
2008
K
37
tramadol
w przebiegu uzależnienia
12 godz.
NZK
2008
M
83
benzodiazepiny
nie ustalono
22 dni
OZW, udar niedokrwienny mózgu
P7
2008
M
55
cyjanki
samobójcze
32 min.
NZK w trakcie transportu do oddziału
P8
2008
M
65
muchomor sromotnikowy
przypadkowe
12 dni
ONW, ONN
Chory
Rok
Płeć
Wiek
P1
P2
2008
K
2008
M
P3
2008
P4
2008
P5
P6
Wybrane dane kliniczne
P9
2009
M
28
klozapina
samobójcze
75 min.
NZK
P10
2009
M
23
karbamazepina
samobójcze
9 dni
NZK, śmierć mózgu
P11
2009
M
58
morfina, benzodiazepiny
przypadkowe
10 dni
Neo
M
21
nieustalona substancja psychoaktywna (?),
karbamazepina, diazepam, moklobemid
rekreacyjne (?), w przebiegu
uzależnienia (?)
10 godz.
zespół serotoninowy, MODS
P12
2009
P13
2009
K
53
nie rozpoznano ostrego zatrucia
-
8 godz.
zdekompensowana marskość wątroby, MODS
P14
2009
M
58
glikol etylenowy
przypadkowe
14 godz.
MODS
P15
2009
M
36
insulina
samobójcze
5 dni
śmierć mózgu
P16
2009
K
86
tlenek węgla, dymy z pożaru
przypadkowe
3 dni
OZW, NZK
P17
2010
M
53
metanol
w przebiegu ZZA
5 dni
MODS, śmierć mózgu
16 godz.
MODS, NZK
P18
2010
M
31
glikol etylenowy
w przebiegu ZZA i uzależnienia
od środków psychoaktywnych
P19
2010
M
62
glikol etylenowy
w przebiegu ZZA
25 godz.
NZK przedszpitalne, MODS, NZK
P20
2010
M
57
werapamil
samobójcze
9 godz.
NZK
samobójcze
12,5
godz.
ONO, NZK
P21
2010
M
52
karbamazepina
P22
2010
M
72
muchomor sromotnikowy
przypadkowe
16 godz.
ONW, ONN
P23
2011
M
47
metanol
w przebiegu ZZA
4 dni
śmierć mózgu
P24
2011
K
25
cyjanki
samobójcze
3 dni
MODS, NZK, śmierć mózgu
P25
2011
M
62
etanol
przebiegu ZZA
1 dzień
ostre zapalenie trzustki, wstrząs krwotoczny,
NZK
P26
2011
M
45
metanol i glikol etylenowy
w przebiegu ZZA
5 dni
MODS, śmierć mózgu
P27
2011
M
60
glikol etylenowy
w przebiegu ZZA
13 dni
ONN, NZK
P28
2011
M
39
metanol
w przebiegu ZZA
6 dni
obrzęk mózgu, MODS, NZK
P29
2011
M
42
metanol
w przebiegu ZZA
2 dni
NZK, śmierć mózgu
P30
2012
M
82
metanol i glikol etylenowy
przypadkowe
30 min.
MODS, NZK
P31
2012
M
51
metanol
w przebiegu ZZA
4dni
śmierć mózgu
P32
2012
M
33
nie rozpoznano ostrego zatrucia
-
45 min.
cukrzyca de novo, wstrząs, kardiomiopatia
P33
2012
M
35
metanol
w przebiegu ZZA
3 dni
śmierć mózgu
Objaśnienia: NZK – nagłe zatrzymanie krążenia, OZW – ostry zespół wieńcowy, ONW – ostra niewydolność wątroby, ONN – ostra niewydolność nerek, ONO – ostra niewydolność
oddechowa, Neo – stan terminalny choroby nowotworowej, MODS – zespół niewydolności wielonarządowej, ZZA – zespół zależności alkoholowej, (?) – podejrzenie wysunięte
na podstawie wszystkich dostępnych danych.
w Poznaniu praktykuje się przeprowadzanie
procedury orzekania śmieci mózgowej u
pacjentów, u których wysunięto jej podejrzenie. W analizowanym okresie procedurę tę
wdrożono w 9 przypadkach. Dotyczyło to 6
pacjentów, których kwalifikowano jako potencjalnych dawców narządów i 3 chorych,
u których wobec wysunięcia podejrzenia
śmierci mózgowej planowano zakończenie
terapii. Wśród zmarłych kwalifikowanych
jako dawców znajdowało się 4 zatrutych metanolem oraz po jednym zatrutym insuliną
i karbamazepiną. U wszystkich z nich komisja orzekła śmierć mózgową, ale organy
pobrano tylko od trzech. Pacjent P10 został
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8
Tabela III
Czas od zatrucia do rozpoczęcia leczenia chorych zmarłych z powodu ostrego zatrucia w Oddziale Toksykologii
w Poznaniu w latach 2008-2012.
The time from the poisoning to start of treatment of patients who died in the Department of Toxicology in Poznań
2008-2012.
Czas
Liczba pacjentów
<6 godz.
5
6-12 godz.
4
12-24 godz.
2
>24 godz.
5
Nieznany
15
487
Tabela IV
Stężenia ksenobiotyków oznaczonych u pacjentów zmarłych z powodu ostrego zatrucia w Oddziale Toksykologii w Poznaniu w latach 2008-2012. Część I.
Concentrations of xenobiotics detected in patients who died of acute poisoning in the Department of Toxicology in Poznań in 2008-2012. Part I.
Pacjent
Ksenobiotyk
Materiał
Metoda
Stężenie w chwili przyjęcia do OT/ stężenie
maksymalne
(stężenie terapeutyczne /fizjologiczne)
P10
Karbamazepina
S
immunofluorescencja w świetle spolaryzowanym (FPIA)
66,3/72,51 μg/ml
(4-10 μg/ml)
Diazepam
K
chromatografią gazową ze spektrometrią mas GC-MS#
1400 ng/ml
(10-2500 ng/ml)
Karbamazepina
K
immunofluorescencja w świetle spolaryzowanym (FPIA)
2 μg/ml
(4-10 μg/ml)
Moklobemid
K
chromatografia gazowa ze spektrometrią mas GC-MS#
2,3 μg/ml
(0,4-1,0 μg/ml)
Glikol etylenowy
S
kolorymetryczna
(wynik potwierdzony chromatografią gazową ze spektrometrią mas GC-MS#)
0,70 g/l
Glikol etylenowy
M
kolorymetryczna
(wynik potwierdzony chromatografią gazową ze spektrometrią mas GC-MS#)
0,90 g/l
P15
Insulina
S
elektrochemiluminescencja ECLIA
8,06/38,19 IU/ml
(2,6-24,9 IU/ml)
P16
Tlenek węgla
(COHb)
K
oksymetria
11,5%
(do 2% całkowitej Hb, u palaczy do 10%)
P17
Metanol
K
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
3,24 g/l
Glikol etylenowy
S
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
1,40 g/l
Glikol etylenowy
M
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
1,70 g/l
Glikol etylenowy
S
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
0,60 g/l
Glikol etylenowy
M
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
0,40 g/l
P12
P14
P18
P19
Objaśnienia: S – surowica, K – krew, M – mocz, COHb – karboksyhemoglobina;
# - analiza wykonana w Zakładzie Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Tabela V
Stężenia ksenobiotyków oznaczonych u pacjentów zmarłych z powodu ostrego zatrucia w Oddziale Toksykologii w Poznaniu w latach 2008-2012. Część II
Concentrations of xenobiotics detected in patients who died of acute poisoning in the Department of Toxicology in Poznań in 2008-2012. Part II.
Pacjent
Ksenobiotyk
Materiał
Metoda
Stężenie w chwili przyjęcia do OT/ stężenie
maksymalne
(stężenie terapeutyczne /fizjologiczne)
P21
Karbamazepina
S
immunofluorescencja w świetle spolaryzowanym (FPIA)
50,19 μg/ml
(4-10 μg/ml)
P24
Cyjanki
K
spektrofotometryczna z zastosowaniem techniki mikrodyfuzji
w komorach Conway’a#
10 mg/dl
P25
Etanol
K
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
2,6 g/l
Metanol
K
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
1,11 g/l
Glikol etylenowy
S
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
0,21 g/l
Metanol
K
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
2,55 g/l
Metanol
M
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
3,35 g/l
Metanol
K
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
4,56 g/l
Glikol etylenowy
S
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
0,12 g/l
Glikol etylenowy
M
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
1,56 g/l
Metanol
K
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
0,03 g/l
Metanol
M
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
0,14 g/l
Metanol
K
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
0,57 g/l
Metanol
M
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
0,92 g/l
Metanol
K
chromatografia gazowa z detekcją płomieniowo-jonizacyjną (GC-FID)
P33
Objaśnienia: S – surowica, K – krew, M – mocz;
# - analiza wykonana w Zakładzie Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
0,85 g/l
P26
P28
P29
P30
P31
dawcą wątroby i nerek, a P15 i P33 nerek. U
3 pacjentów, u których rozpoczęto badania
kliniczne potwierdzające śmierć mózgową,
aby nie prowadzić uporczywej terapii, procedury tej nie zakończono, gdyż wcześniej
doszło do zatrzymania krążenia.
W analizowanej grupie zmarłych pacjen488
tów sekcje sądowo-lekarskie wykonano u 8,
zaś anatomopatologiczną u 1. W niektórych
przypadkach badania pośmiertne pozwoliły
wyjaśnić przyczynę zgonu. U pacjenta P7,
przywiezionego na oddział przez zespół
pogotowia bez oznak życia, w trakcie
zabiegów resuscytacyjnych, stwierdzono
obecność cyjanków. U pacjentów P13 i
P32 sekcja ujawniła nietoksykologiczne
przyczyny głębokiej kwasicy metabolicznej.
W 4 przypadkach, pomimo wnioskowania
o badanie pośmiertne, prokuratura bądź
dyrektor szpitala na prośbę rodziny odstąpili
od jego wykonania.
M. Łukasik-Głębocka i R. Adamek
Omówienie
W analizowanym okresie odsetek zgonów wśród pacjentów hospitalizowanych w
Oddziale Toksykologii w Poznaniu był niski
i wahał się od 0,25% do 0,49%. Wartość ta
mieści się wśród najniższych obserwowanych w polskich ośrodkach toksykologicznych i nie odbiega od raportowanych na
świecie [1,5,8]. W roku 2010, ostre zatrucia
zakończone zgonem stanowiły w Polsce
1,33% wszystkich leczonych z tego powodu pacjentów. Większość z nich dotyczyła
mężczyzn, podobnie jak w analizowanej
grupie [8].
Przeprowadzone badanie wskazuje, że
najczęstszymi przyczynami zatruć śmiertelnych w analizowanym okresie były leki
i alkohole niespożywcze. Ciekawe jest, że
śmiertelne zatrucia lekami w Oddziale Toksykologii w Poznaniu miały miejsce głównie
w latach 2008-2009 (10 z 16 pacjentów,
62,5%). W późniejszym okresie (2010-2012)
odnotowano tylko 2 takie przypadki (11,8%).
W ostatnich 3 latach największy odsetek
zgonów stanowiły natomiast zatrucia alkoholami niespożywczymi (11 z 17 pacjentów,
64,7%), głównie metanolem. W okresie
wcześniejszym rozpoznano tylko 1 śmiertelne zatrucie glikolem etylenowym (6,2%),
a zgonów z powodu zatruć alkoholem metylowym nie stwierdzono w ogóle [7].
Tak wyraźny wzrost liczby zgonów z
powodu zatrucia metanolem ma prawdopodobnie związek ze zwiększeniem jego
dostępności na skutek zmiany przepisów.
Do roku 2009 rozporządzenie Ministra
Gospodarki i Pracy w sprawie ograniczeń,
zakazów lub warunków produkcji, obrotu
lub stosowania substancji niebezpiecznych
i preparatów niebezpiecznych oraz zawierających je produktów zabraniało stosowania
metanolu w stężeniu większym niż 3%
[4]. Niestety, zapis ten nie był przepisem
wspólnotowym, co spowodowało jego wygaśnięcie. Ostatecznie rozporządzenie to
zostało uchylone w 2009 roku przez nową
ustawę o zmianie ustawy o substancjach i
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8
preparatach chemicznych oraz niektórych
innych ustaw [9].
Do niemal wszystkich śmiertelnych zatruć metanolem doszło u osób z zespołem
zależności alkoholowej, które traktowały
płyn do spryskiwaczy samochodowych lub
denaturat jako gorszą jakościowo wódkę.
Niestety specyfika choroby alkoholowej oraz
brak świadomości istniejącego zagrożenia
wśród osób uzależnionych budzi obawę, że
do zatruć takich będzie dochodziło nadal. Z
przeprowadzonej analizy wynika jednocześnie, że w przebiegu uzależnienia, głównie
zespołu zależności alkoholowej, doszło do
największej liczby zatruć śmiertelnych. W
badanym okresie przypadków takich było
więcej niż zatruć samobójczych.
Obserwowany systematyczny spadek
udziału zatruć lekami w zatruciach zakończonych zgonem wynikać może zarówno
z postępu, jaki cały czas dokonuje się w
intensywnej terapii ostrych zatruć, m.in. w
leczeniu zatruć ksenobiotykami o działaniu
kardiotoksycznym, a także zmianą środków stosowanych w farmakoterapii wielu
schorzeń, wśród których coraz liczniejsze
charakteryzują się mniejszą toksycznością
ostrą.
Na uwagę zasługują dwa przypadki
bardzo rzadko obserwowanych zatruć cyjankami, które w 100% zakończyły się zgonem.
W piśmiennictwie podkreśla się, że śmiertelność w zatruciach tym ksenobiotykiem
jest bardzo wysoka, a szanse na skuteczne
leczenie z zastosowaniem odtrutek szybko
maleją wraz z upływem czasu [6].
Czynnikiem wpływającym na niepomyślny efekt terapii zatruć jest niewątpliwie późne rozpoczęcie leczenia. W analizowanej
grupie, tylko 5 pacjentów trafiło do szpitala
przed upływem 6 godzin od zatrucia.
Wnioski
1. Publikowanie analiz zgonów pacjentów leczonych z powodu ostrych zatruć
przez polskie oddziały toksykologii może
przyczynić się nie tylko do poszerzenia
wiedzy o najciężej przebiegających przypadkach, ale także spostrzeżeń epidemiologicznych, umożliwiających podjęcie działań
profilaktycznych, a także poszukiwania i
wprowadzania nowych metod leczenia w
zatruciach charakteryzujących się największą śmiertelnością.
2. W ostatnich pięciu latach zaobserwowano stopniowe zmniejszanie się odsetka
zgonów z powodu zatruć lekami oraz rosnącą liczbę śmiertelnych zatruć alkoholami
niespożywczymi, głównie metanolem.
3. Zmiana przepisów regulujących obrót
substancjami chemicznymi w Polsce jest
prawdopodobną przyczyną obserwowanego od 2010 roku istotnego wzrostu liczby
śmiertelnych zatruć metanolem.
Piśmiennictwo
1. Bohnert A.S., Fudalej S., Ilgen M.A.: Increasing
poisoning mortality rates in the United States, 19992006. Public Health Rep. 2010, 125, 542.
2. Czerczak S., Jaraczewska W.: Acute poisonings in
Poland. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1995, 33, 669.
3. Kotwica M., Rogaczewska A.: Ostre zatrucia
w Polsce w latach 1997-1999. Analiza danych
zgromadzonych w Krajowym Centrum Informacji
Toksykologicznej. Przegl. Lek. 2002, 59, 318.
4. Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia
5 lipca 2004 r. w sprawie ograniczeń, zakazów lub
warunków produkcji, obrotu lub stosowania substancji
niebezpiecznych i preparatów niebezpiecznych oraz
zawierających je produktów. Dz. U. Nr 168, poz. 1762
z późniejszymi zmianami.
5. Sein Ananad J., Świderska A.: Wybrane zagadnienia
dotyczące ostrych zatruć ksenobiotykami w Polsce w
roku 2009. Przegl. Lek. 2010, 67,559.
6. Sommerfeld K., Łukasik-Głębocka M., Górny J. i
wsp.: Samobójcze zatrucie cyjankami zakupionymi
w Internecie - opis przypadku. Przegl. Lek. 2012,
69, 572.
7. Sommerfeld K., Łukasik-Głębocka M., ZielińskaPsuja B.: Znaczenie diagnostyczne oznaczenia
glikolu etylenowego w ostrych zatruciach - analiza
przypadków z terenu województwa wielkopolskiego.
Przegl. Lek. 2012, 69, 435.
8. Świderska A., Sein Ananad J.: Wybrane zagadnienia
dotyczące ostrych zatruć ksenobiotykami w Polsce w
roku 2010. Przegl. Lek. 2012, 69, 409.
9. Ustawa z dnia 9 stycznia 2009 r. o zmianie ustawy o
substancjach i preparatach chemicznych oraz niektórych innych ustaw. Dz.U. 2009 nr 20 poz.106.
489