tutaj - Urząd Miasta Płocka

WNIOSEK WSTĘPNY
1. DANE O WNIOSKODAWCY
Nazwisko
i
imię
Wnioskodawcy
/pełna
nazwa
Adres zamieszkania/siedziby
Wnioskodawcy
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy, e-mail
Forma prawna Wnioskodawcy (*):
–
osoba fizyczna
–
wspólnota mieszkaniowa
–
spółdzielnia mieszkaniowa
–
przedsiębiorca
–
osoba prawna
–
jednostka sektora finansów publicznych będąca gminną
lub powiatową osobą prawną
(*) właściwe zaznaczyć
Dane pełnomocnika
2. INFORMACI E DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO ZADANIA
Lokalizacja zadania
Stan prawny nieruchomości,
na której ma być realizowane zadanie
- właściciel nieruchomości
- współwłaściciel
- inne
(*) właściwe zaznaczyć
Stan aktualny
Liczba mieszkańców
Rodzaj zabudowy:
- Jednorodzinna
- Wielorodzinna
- inna (jaka)
Ilość indywidualnych kotłowni
……………………………………….………..........[szt.]
Moc kotłowni:
.......…………………………………….………….....[kW] każda
Rodzaj stosowanego paliwa:
……………………………………………………………..
Ilość zużywanego paliwa w ciągu roku
………………………………………….…………….[
Ilość i rodzaj innych palenisk:
…………………………………………….………….[szt.]
Ciepła woda (podać źródło
podgrzewania)
…………………………………………………….….[m2]
Powierzchnia ogrzewana lokalu
Planowana do trwałej likwidacji ilość i
rodzaj palenisk na paliwo stałe
Planowana do trwałej likwidacji ilość
kotłowni węglowych
……………………………………………………….[szt.]
Opis planowanego zadania
Planuję zmienić ogrzewanie na(*):
- podłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej
- ogrzewanie gazowe
- ogrzewanie elektryczne
- ogrzewanie olejowe
(*)- właściwe zaznaczyć, podać ilość sztuk
Planowana moc nowego ogrzewania
….........................[kW]
Po
wykonaniu
zadania
źródłem
podgrzewania ciepłej wody użytkowej
będzie(*):
- miejska sieć ciepłownicza
- gazowe
- elektryczne
- olejowe
(*)- właściwe zaznaczyć
Opis zaawansowania zadania (np.:
umowa
z
dysponentem
sieci,
dokumentacja techniczna)
Czy budynek budynek jest ocieplony
TAK
NIE
TAK
NIE
Rok budowy budynku
Czy w budynku, w którym planowana
jest wymiana pieca prowadzona jest
działalności gospodarcza
Krótki opis planowanej inwestycji (np.:
likwidacja 2-ów pieców kaflowych oraz
zakup /montaż 4 pieców gazowych itp.)
3. REALIZACJA I FINANSOWANIE PRZEDSIĘWZIĘCIA
termin rozpoczęcia:
Planowane terminy realizacji
przedsięwzięcia
termin zakończenia:
Planowane źródła finansowania przedsięwzięcia i wysokość środków finansowych [zł]:
Środki własne:
Inne (podać źródło pochodzenia i ich
wysokość np. pożyczka, kredyt):
Planowany koszt kwalifikowany
przedsięwzięcia tj. likwidacja pieca na
paliwo stałe + zakup nowego pieca czy
też koszt podłączenia do sieci cieplnej
lub gazowej:
Planowany koszt całkowity
przedsięwzięcia:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości informacji o lokalizacji i zakresie
realizowanego przedsięwzięcia oraz o wysokości przyznanych środków. Wymienione powyżej informacje
będą rozpowszechniane wyłącznie w celu propagowania ograniczania niskiej emisji na terenie Gminy Miasta
Płocka.
Płock, dnia ..........................
...................................
podpis Wnioskodawcy