Oświadczenie o utracie lub podjęciu zatrudnienia

imię i nazwisko ..............................................................................
PESEL ...............................................................................................
OŚWIADCZENIE O UTRACIE / PODJĘCIU*
ZATRUDNIENIA, INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ
LUB ZAPRZESTANIA WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ*
W nawiązaniu do umowy z dnia ………………………………..…….. nr CAZ-PI.6050. ……………………...………
w sprawie przyznania bonu na zasiedlenie oświadczam że:
1. z dniem
……………………………………………………………………..
utraciłem/łam zatrudnienie /
/ inną pracę zarobkową / zaprzestałem/łam wykonywania działalności gospodarczej*
2. z dniem ……………………………………………………………………. podjąłem/łam nowe zatrudnienie /
/ nową inną pracę zarobkową / działalność gospodarczą*.
___________________
* właściwe podkreślić
Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego: „Kto, składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3” potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność
i prawdziwość podanych wyżej informacji.
.......................................................................................................
(data i czytelny podpis)