Oddział w Toruniu - ENERGA

Numer wniosku (wypełnia ENERGA-OPERATOR SA)
ENERGA-OPERATOR SA
ODDZIAŁ W TORUNIU
Miejscowość
dzień
miesiąc
rok
WNIOSEK
o przebudowę sieci w związku z usunięciem kolizji zabudowy/zagospodarowania terenu z siecią
elektroenergetyczną ENERGA-OPERATOR SA
1. Dane Wnioskodawcy
Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy
Gmina
Ulica
Miejscowość
Nr bud./lok.
Kod pocztowy
Poczta
PESEL (podaje osoba fizyczna)
-
-
NIP
REGON (podaje osoba prawna)
Numer KRS (podaje osoba prawna)
Telefony kontaktowe (w godz.7:00-15:00)
Adres e-mail
Miejsce na pieczęć firmową
2. Dane obiektu
Nazwa obiektu
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr bud./lok./dz.
Obręb
3. Określenie kolizji
Kolizja polega na
4. Propozycja sposobu usunięcia kolizji
5. Określenie podmiotu, na którym będzie spoczywał obowiązek wykonania projektu budowlanego
□ Wnioskodawca
□ Przedsiębiorstwo energetyczne
6. Wnioskowany termin usunięcia kolizji
dzień
miesiąc
rok
7. Dodatkowe uwagi Wnioskodawcy
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez ENERGA-OPERATOR SA w celu przebudowy urządzeń elektroenergetycznych
zgodnie z ustawą, z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 tekst jednolity)
Odbiór projektu umowy o przebudowę:
□ odbiorę osobiście □ proszę przesłać pocztą
podpis Wnioskodawcy lub upoważnionego Reprezentanta
8. Załączniki
1.
2.
3.
Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie obiektu, który koliduje z infrastrukturą elektroenergetyczną, względem
istniejącej sieci oraz sąsiednich obiektów.
Upoważnienie do reprezentowania Wnioskodawcy (jeżeli Wnioskodawcę reprezentuje inna jednostka).
Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (najpóźniej w dniu podpisania umowy).
Dane adresowe jednostki gdzie należy przesyłać/składać wnioski w zakresie przebudowy sieci średniego i/lub wysokiego napięcia:
• Oddział w Toruniu, ul. Gen. Bema 128, 87-100 Toruń
Dane adresowe jednostek gdzie należy przesyłać/składać wnioski w zakresie przebudowy sieci niskiego napięcia:
• POP w Brodnicy, ul. 18 Stycznia 40, 87-300 Brodnica
• POP w Grudziądzu, ul. M.C. Skłodowskiej 6/7, 86-300 Grudziądz
• POP w Radziejowie, ul. Brzeska 19, 88-200 Radziejów
• POP w Rypinie, ul. Piaski 31, 87-500 Rypin
• POP w Toruniu, Pl. Fr. Skarbka 7/9, 87-100 Toruń
• POP we Włocławku, ul. Duninowska 8, 87-800 Włocławek
.