wniosek - ENERGA
Transkrypt
wniosek - ENERGA
Numer wniosku (wypełnia ENERGA-OPERATOR SA) ENERGA-OPERATOR SA ODDZIAŁ W GDAŃSKU Miejscowość dzień miesiąc rok WNIOSEK o określenie warunków przebudowy sieci w celu usunięcia kolizji zabudowy/zagospodarowania terenu z siecią elektroenergetyczną ENERGA-OPERATOR SA 1. Dane Wnioskodawcy Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy Gmina Ulica Miejscowość Nr bud./lok. Kod pocztowy Poczta PESEL (podaje osoba fizyczna) - - NIP REGON (podaje osoba prawna) Numer KRS (podaje osoba prawna) Telefony kontaktowe (w godz.7:00-15:00) Adres e-mail Miejsce na pieczęć firmową 2. Dane obiektu Nazwa obiektu Gmina Miejscowość Ulica Nr bud./lok./dz. Obręb 3. Określenie kolizji Kolizja polega na 4. Propozycja sposobu usunięcia kolizji 5. Określenie podmiotu, na którym będzie spoczywał obowiązek wykonania projektu budowlanego □ Wnioskodawca □ Przedsiębiorstwo energetyczne 6. Wnioskowany termin usunięcia kolizji dzień miesiąc rok 7. Dodatkowe uwagi Wnioskodawcy Oświadczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez ENERGA-OPERATOR SA w celu przebudowy urządzeń elektroenergetycznych zgodnie z ustawą, z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 tekst jednolity) Odbiór projektu umowy o przebudowę: □ odbiorę osobiście □ proszę przesłać pocztą podpis Wnioskodawcy lub upoważnionego Reprezentanta 8. Załączniki 1. 2. 3. Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie obiektu, który koliduje z infrastrukturą elektroenergetyczną, względem istniejącej sieci oraz sąsiednich obiektów. Upoważnienie do reprezentowania Wnioskodawcy (jeżeli Wnioskodawcę reprezentuje inna jednostka). Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (najpóźniej w dniu podpisania umowy). Dane adresowe jednostki gdzie należy przesyłać/składać wnioski w zakresie przebudowy sieci średniego i/lub wysokiego napięcia: • Oddział w Gdańsku, ul. Marynarki Polskiej 130, 80-557 Gdańsk Dane adresowe jednostek gdzie należy przesyłać/składać wnioski w zakresie przebudowy sieci niskiego napięcia: • POP w Gdańsku, ul. Marynarki Polskiej 130, 80-557 Gdańsk • POP w Gdyni, ul. Morska 118 c, 81-225 Gdynia • POP w Kartuzach, ul. 3-Maja 9, 83-300 Kartuzy • POP w Starogardzie Gdańskim, ul. Pelplińska 24, 83-200 Starogard Gdański • POP w Tczewie, ul. Nowa 5, 83-110 Tczew • POP w Wejherowie, ul. Przemysłowa 18, 84-200 Wejherowo